Infectieziekten Bulletin

jaargang 17 nummer 06 2006 (pagina 212 - 220)

Vaccinaties in het eerste levensjaar en gerapporteerde allergische aandoeningen bij kinderen van 8-12 jaar

Dr R.M.D. Bernsen, epidemioloog-statisticus1,2, Prof dr J.C. de Jongste3, Prof dr B.W. Koes1, Drs H.A. Aardoom4, Dr J.C. van der Wouden1.

1. Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC
2. Department of Community Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences – United Arab Emirates University, Al Ain, United Arab Emirates
3. Afdeling Kindergeneeskunde, onderafdeling Kinderlongziekten, Erasmus MC– Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam
4. GGD “Zuid-Holland Zuid”, Dordrecht. E-mail: rmdbernsen@gmail.com


Samenvatting

Onderzoek naar de relatie tussen de difterie-kinkhoest-tetanus (DKT)-vaccinatie en astma en allergie laat geen eenduidige conclusie zien. Mogelijk worden de resultaten van studies beïnvloed door het feit, dat gevaccineerde en ongevaccineerde groepen niet goed vergelijkbaar zijn. De reden waarom een kind niet gevaccineerd wordt, wordt in deze studies nooit beschreven, terwijl deze mogelijk gerelateerd is aan de gezondheidstoestand van het kind. Verder is nog weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen de Haemophilus influenzae type b (Hib)-vaccinatie en astma en allergie, omdat deze vaccinatie pas recent werd toegevoegd aan het bestaande vaccinatieprogramma. In dit artikel presenteren we een cross-sectionele studie naar de relatie tussen de difterie-tetanus-kinkhoest-poliomyelitis (DKTP)-vaccinatie in het eerste levensjaar en gerapporteerde allergische aandoeningen op de leeftijd van 8-12 jaar. Deze studie werd uitgevoerd in een groep van 1875 kinderen uit reformatorische gezinnen in Nederland. Vaccinatiestatus, symptomen van astma, hooikoorts, eczeem en voedselallergie en mogelijk verstorende factoren werden gemeten door middel van vragenlijsten. In de DKTP-gevaccineerde groep werden kinderen die wel en kinderen die niet de Hib-vaccinatie hadden ontvangen met elkaar vergeleken. Er bleken geen klinisch of statistisch belangrijke verschillen tussen wel en niet-gevaccineerde groepen voor wat betreft het vóórkomen van astma, hooikoorts, eczeem en voedselallergie. De DKTP-vaccinatie en de Hib-vaccinatie, toegediend in het 1e levensjaar, vergroten het risico op allergische aandoeningen bij Nederlandse kinderen van 8-12 jaar niet.

Infant vaccinations and reported allergic disease in 8-12 year old children

Evidence for the relationship between the diphtheria tetanus pertussis (DTP) vaccination and allergic disorders is inconclusive, because the available studies that constitute the evidence are liable to confounding by indication. Further the Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccination was added recently to most existing vaccination programmes and therefore no conclusive data on the relationship with allergic disorders are yet available. Objective of the study was to assess the relationship between vaccinations in the first year of life and reported allergic disorders at primary school age. We conducted a cross sectional study in 1875 children attending Orthodox Reformed (Protestant) primary schools in the Netherlands. The parents returned questionnaires with data on vaccination status, allergic symptoms and lifetime allergic disorders (asthma, hay fever, eczema and food allergy), and possible confounders. In the diphtheria tetanus pertussis (inactivated) poliomyelitis (DTP-IPV) vaccinated group Hib vaccinated and Hib unvaccinated children were compared as to allergic disorders. No clinically or statistically significant differences in the prevalence of asthma, hay fever, eczema and food allergy appeared between vaccinated and unvaccinated groups. The DTP-IPV vaccination and the Hib-vaccination, administered in the first year of life, do not increase the risk of allergic disorders in 8-12 years-old, Dutch children.


Allergische aandoeningen (zoals astma, hooikoorts en eczeem) komen sinds de tweede helft van de vorige eeuw steeds meer voor. Er is veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van deze toename en naar risicofactoren voor allergische aandoeningen in het algemeen. Het lijkt erop, dat elementen van de westerse levenswijze, zoals verbeterde hygiëne en een daardoor verminderde blootstelling aan ziektekiemen, gerelateerd zijn aan het toegenomen risico op deze ziekten. De mogelijke rol hierin van vaccinaties is het onderwerp geweest van veel epidemiologische studies en is nog steeds een heikel discussiepunt. Voor- en tegenstanders debatteren in de wetenschappelijke literatuur, in de media en bijvoorbeeld op websites van groepen die een “natuurlijke” leefwijze voorstaan, waarbij kinderziekten worden gezien als noodzakelijk voor een natuurlijke rijping van het immuunsysteem. Deze zou door onnatuurlijke ingrepen als vaccinaties worden vertraagd of zelfs verhinderd. Daartegenover staat de overheid die beducht is voor uitbraken van besmettelijke ziekten die een gevaar vormen voor de volksgezondheid. Het blijkt moeilijk om een objectief standpunt in te nemen, vooral gezien het feit dat wetenschappelijk onderzoek op dit terrein voornamelijk bestaat uit observatiestudies. Daar komt nog bij, dat de beschikbare studies naar de relatie tussen de DKTP-vaccinatie en allergie niet eensluidend zijn in hun conclusies. Een recente systematische review1 concludeerde dat vaccinaties op de kinderleeftijd geen allergische aandoeningen veroorzaken. Deze conclusie is voor de DKTP echter niet onomstreden,2 voornamelijk omdat èn de beschikbare studies niet eensluidend zijn in hun conclusies èn in geen van deze studies de redenen van niet vaccineren zijn beschreven. Wanneer de reden om niet te vaccineren gerelateerd zou zijn aan de gezondheid van het kind, zou er sprake zijn van zogenaamde “confounding by indication”, wat tot vertekende resultaten kan leiden. Ideaal zou zijn om een gerandomiseerd onderzoek te doen, waarbij het lot bepaalt wie wel en wie niet gevaccineerd wordt, maar dat is om ethische redenen niet uitvoerbaar.
In de reformatorische bevolkingsgroep laat een aanzienlijk deel van de ouders hun kinderen niet vaccineren om geloofsredenen. Onderzoek in deze groep is “second best” na een gerandomiseerd onderzoek, omdat de reden om een kind niet te vaccineren meestal niet gezondheidgerelateerd is. In Nederland behoort ongeveer 6% van de bevolking tot de reformatorische gemeenschap. Wij hebben een cross-sectioneelonderzoek uitgevoerd in deze reformatorische groep om na te gaan of er een relatie bestaat tussen de DKTP-vaccinatie en allergische aandoeningen. Bovendien hebben wij, omdat naar de meer recent ingevoerde Hib-vaccinatie en allergie nog niet veel onderzoek gedaan is,3,4,5 in de DKTP-gevaccineerde groep de kinderen die de Hib wel hebben ontvangen en kinderen die de Hib niet hebben ontvangen met elkaar vergeleken wat betreft het vóórkomen van allergische aandoeningen.
Het doel van de studie was om vast te stellen of er een verband is tussen de DKTP-vaccinatie en de Hib-vaccinatie enerzijds en allergische aandoeningen anderzijds.

Methode

Opzet van het onderzoek
Dit is een cross-sectionele studie naar de relatie tussen de DKTP-vaccinatie en allergische aandoeningen en de Hib-vaccinatie en allergische aandoeningen. Onder “allergische aandoeningen” verstaan wij in dit artikel astma, hooikoorts, eczeem en voedselallergie.
De studie is goedgekeurd door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) en alle deelnemers gaven schriftelijke toestemming (‘informed consent’) voor deelname aan het onderzoek. De studie werd gefinancierd door de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC te Rotterdam. De firma AstraZeneca leverde verdovende pleisters (zie verder), maar had geen rol in de opzet van de studie of in de verzameling, analyse en interpretatie van de gegevens, noch in het schrijven van de artikelen en het besluit deze in te dienen voor publicatie.

Studiepopulatie
De reformatorische groep in Nederland behoort tot de protestantse kerken en vormt een subgroep binnen het protestantisme. Deze bevolkingsgroep woont vooral in een strook die zich uitstrekt van het zuidwesten naar het oosten van Nederland. Kinderen van deze groep bezoeken reformatorische scholen. Een aanzienlijk deel van deze groep wijst vaccinaties af om religieuze redenen; in 1995 werd dit aandeel geschat op tweederde,6 maar in de jaarverslagen van de Jeugdgezondheidszorg wordt gerapporteerd dat er een gestage toename is van het aantal ouders dat er toe overgaat hun kinderen te laten vaccineren.
De opzet van de studie was cross-sectioneel. Met behulp van vragenlijsten onderzochten wij in een groep kinderen uit groep 5 t/m 8 van de basisschool (8 t/m 12 jaar, geboortejaren 1990 t/m 1996) of er een relatie was tussen de DKTP-vaccinatie en symptomen van astma, hooikoorts, eczeem of voedselallergie.
We vroegen toestemming van de directeuren van reformatorische scholen om in groep 5 t/m 8 brieven, gericht aan de ouders, met informatie over het onderzoek en een vragenlijst uit te delen. In de meeste gevallen was de brief mede ondertekend door het hoofd van de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GGD waar de school onder valt. We gingen door met het benaderen van scholen totdat volgens onze schatting voldoende ingevulde vragenlijsten zouden worden teruggestuurd. Van de 55 scholen die we benaderden weigerden er 17 (31%) deelname, voornamelijk omdat de directeur en/of het bestuur van mening waren dat het onderwerp “vaccinaties” te gevoelig zou liggen bij de ouders. In de periode herfst 2003 -voorjaar 2004 werden in totaal 4480 brieven verspreid.

Dataverzameling
In de brief werd gevraagd of 1 van de ouders (bij voorkeur de moeder) de vragenlijst wilde invullen. Ook werd aangegeven dat bij het invullen de vaccinatiekaart van het kind nodig zou zijn. Er werd schriftelijke toestemming gevraagd voor deelname aan de studie, voor het opvragen van gegevens van de entadministraties, voor bloedafname in een kleine groep (voor het controleren van gegevens) en voor het opslaan van gegevens. Wanneer ouders geen toestemming gaven voor het opvragen van gegevens en voor bloedafname, konden ze toch de vragenlijst invullen.
De vragenlijst bevatte vragen over huidige symptomen en het “ooit gehad” hebben van astma, hooikoorts, eczeem (Nederlandse vertaling van de ISAAC-vragenlijst),7,8 door een dokter vastgestelde voedselallergie, RVP-vaccinaties, BCG- en influenzavaccinatie, geslacht, blootstelling aan roken (prenataal, gedurende het eerste levensjaar en nu), geboortedatum, gegevens over zwangerschap en geboortegewicht, plaats in de kinderrij, postcode, geboortejaar van de moeder, allergische aandoeningen bij ouders, broers en zussen, gezinssamenstelling, opleiding ouders en gezinsinkomen, woonomgeving (gedurende het 1e levensjaar en nu), crèchebezoek, borstvoeding, voeding gedurende de afgelopen maand, hoeveelheid lichaamsbeweging, huidige lichaamslengte en gewicht en of het kind mazelen, bof, rodehond of kinkhoest had doorgemaakt.

Verificatie vaccinatiestatus
Uit de groep (gerapporteerd) ongevaccineerde kinderen van wie de ouders toestemming gaven voor bloedafname (70,3 %) selecteerden we een groep van 80 kinderen door middel van loting. Twee onderzoekassistenten bezochten de scholen om bij deze kinderen bloed af te nemen. Er werden verdovende pleisters (EMLA®, AstraZeneca, Zoetermeer) gebruikt. De bloedmonsters werden bewaard bij -20º C tot zij werden getest op tetanustoxoïd IgG en difterie IgG-antistoffen. De volgende EIA-kits zijn gebruikt: RIDASCREEN® Tetanustest en RIDASCREEN® Diphtheriatest (beide R-Biopharm, Duitsland). Kinderen met titers van minimaal 0,6 IU/ml (tetanus) respectievelijk 1,0 IU/ml (difterie) werden, conform de richtlijnen van de fabrikant, beschouwd als toch gevaccineerd met DKTP. Deze kinderen zullen we hierna als ”beschermd” betitelen. Bovendien vroegen wij bij de Provinciale Entadministraties de entgegevens op van 120 door loting uit de hele groep geselecteerde kinderen waarvan de ouders hiervoor toestemming hadden gegeven.

Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP)
Kinderen ontvangen in hun eerste levensjaar 4 cocktails van het DKTP- en Hib-vaccin. Op de leeftijd van 14 maanden krijgen ze een bof-mazelen-rodehond (BMR)-vaccinatie en een meningokokken C-vaccinatie. Als kinderen 4 jaar oud zijn, krijgen ze een DTP plus acellulair kinkhoestvaccin en op 9-jarige leeftijd een DTP- en BMR-vaccinatie. Omdat de Hib in 1993 werd ingevoerd, kreeg een deel van onze studiepopulatie deze prik niet aangeboden. Iets dergelijks gold voor de meningokokken C-vaccinatie: deze werd pas in 2003 ingevoerd en onze hele studiepopulatie ontving (voorzover de ouders de vaccinatie accepteerden) deze vaccinatie op of na het 7e levensjaar.

Groepsgrootte
Uitgaande van het vóórkomen van allergie bij 10% van de kinderen in de groep met de minste allergie en een absoluut verschil in vóórkomen van 5% tussen de (voor DKTP) gevaccineerde groep en de niet-gevaccineerde groep, berekenden we dat minimaal 1770 ingevulde vragenlijsten nodig waren.

Statistische analyse
De relatie tussen de DKTP-vaccinatie (respectievelijk de Hib-vaccinatie) en allergische aandoeningen hebben wij geanalyseerd met behulp van logistische regressie. Analyses werden uitgevoerd in univariate en multivariate modellen. In de multivariate modellen werd rekening gehouden met een aantal mogelijk verstorende variabelen (confounders). Deze variabelen staan in tabel 1. Een variabele werd opgenomen in het multivariate model als opname de univariate puntschatter tenminste 10% veranderde.9 Alle analyses werden herhaald in een multilevelmodel.

In de ISAAC-vragenlijst wordt zowel naar symptomen gevraagd als naar ziekten en of deze ziekten door een arts zijn vastgesteld. Omdat de medische consumptie waarschijnlijk verschilt tussen gezinnen van ongevaccineerde en gezinnen van gevaccineerde kinderen, zijn wij bij het toetsen van de verschillen tussen de DKTP-ongevaccineerde en de DKTP-gevaccineerde groep uitgegaan van symptomen en ziekten zoals door de ouders gemeld. Bij het toetsen van de verschillen tussen de Hib-ongevaccineerde en de Hib-gevaccineerde groep speelde deze andere medische consumptie waarschijnlijk geen, of een heel ondergeschikte rol (immers, al deze kinderen waren wel DKTP-gevaccineerd). Daarom zijn wij bij deze analyse uitgegaan van de meer objectieve maat van ziekte door een arts vastgesteld.

Tabel 1. Mogelijk verstorende factoren in de relatie tussen vaccinaties en allergie opgenomen in dit onderzoek
- Geboorteseizoen
- Plaats in de kinderrij
- Geslacht
- Zwangerschapsduur
- Geboortegewicht
- Leeftijd van de moeder bij de geboorte
- Blootgesteld aan roken (prenataal, gedurende het 1e levensjaar en nu)
- Borstvoeding gedurende 4 maanden of langer
- Huisvesting in het 1e levensjaar (platteland op een veeboerderij/platteland anders/stad)
- Huisdieren (met vacht of veren ja/nee) gedurende het 1e levensjaar en nu
- Crèchebezoek beginnend op of voor de leeftijd van 6 maanden (ja/nee)
- Huidige leeftijd
- Allergie ouders en/of broers/zussen
- Hoogste opleiding van de ouders
- Gezinsinkomen
- Niveau verstedelijking huidige woonplaats (5 niveau’s)
- Woont op een veeboerderij (ja/nee)
- Aantal kinderen in het gezin
- Schimmelplekken in de slaapkamer van het kind in het afgelopen jaar
- Frequente (meer dan 5 dagen/week) consumptie van
▪ fruit (ja/nee)
▪ (rauwe of gekookte) groente (ja/nee)
▪ anti-oxidanten (ja/nee)
▪ volle zuivelproducten (ja/nee)
▪ volkoren brood (ja/nee)
- Frequente (minstens 1x per week) consumptie van vis
- Frequente lichaamsbeweging (schoolgym tenminste 1x per week en spelletjes met lichaamsbeweging gedurende tenminste 1/2 uur per dag en òf lid zijn van een sportclub òf van en naar school lopen of fietsen gedurende tenminste 1 uur per dag)
- Body mass index


Mogelijke selectiebias
Selectiebias betekent een vertekend beeld dat kan ontstaan als een relatief klein deel van de aangeschreven deelnemers wil deelnemen en er bovendien sprake is van selectieve deelname, bijvoorbeeld als juist gevaccineerde èn allergische kinderen vaker meedoen dan de overige kinderen. In dat geval zou men observeren, dat er een verband is tussen vaccineren en allergie, terwijl dat verband er in de oorspronkelijke populatie niet is. We moeten dus onderzoeken of er selectiebias is. Een eerste mogelijkheid is om te kijken of de gevaccineerde groep en de ongevaccineerde groep in dezelfde mate deelgenomen hebben. Als dat zo is, weten we dat er geen selectiebias is. Als dat niet zo is, weten we nog niet zeker of er wèl selectiebias is. Per school hebben we aan de overkoepelende GGD gevraagd wat de vaccinatiegraad voor DKTP was en we hebben deze cijfers vergeleken met de vaccinatiegraad per school van onze respondenten. Bovendien hebben we de totale vaccinatiegraad van onze respondenten vergeleken met de vaccinatiegraad van de totaal benaderde populatie.
Als tweede controle op selectiebias hebben we gekeken of bij scholen met een hoge respons het verschil in allergie tussen de ongevaccineerde groep en de gevaccineerde groep anders was dan bij scholen met een lage respons, met andere woorden of er een trend was voor het verschil tussen de groepen als functie van de respons.

Resultaten

DKTP-vaccinatie en allergische ziekten
Van de 4480 uitgedeelde vragenlijsten werden er 1875 (41,9 %) ingevuld geretourneerd. Drie vragenlijsten werden geëxcludeerd, omdat de vraag over de DKTP-vaccinatie niet was ingevuld. Van de overige 1872 kinderen hadden er 671 (35,8 %) in het eerste levensjaar geen DKTP-vaccinatie ontvangen. Van de overige 1201 gevaccineerde kinderen hadden er 21 (1,7 %) in het eerste levensjaar niet alle 4 DKTP-vaccinaties ontvangen. Van het totaal rapporteerden 873 (46,6 %) ooit enige vorm van een allergische aandoening te hebben gehad. De kenmerken van de 1872 kinderen staan per groep (ongevaccineerd en gevaccineerd) in tabel 2.

Tabel 2. Kenmerken van de studiepopulatie (N=1872) per DKTP-status
Ongevaccineerd1
N=671
%
Gevaccineerd1
N=1201 *
Geslacht Man
Vrouw
52,5
47,5
50,3
49,7
Leeftijd (jaren) < 10
>= 10
Onbekend
44,0
55,7
0,3
42,2
57,4
0,4
Allergie ouders en/of broers/zussen Ja
Nee
Onbekend
61,3
38,6
0,1
65,5
34,0
0,5
Hoogst genoten opleiding van de ouders Basisschool
MAVO/LBO
MBO
HAVO/VWO
HBO/WO
Onbekend
0,4
34,1
28,5
10,1
26,5
0,3
0,4
23,8
29,2
15,0
31,1
0,4
Aantal kinderen in het gezin 1
2
3
4
5+
Onbekend
0,7
1,8
9,2
22,5
65,6
0,1
1,2
15,2
30,1
22,6
30,8
0,2
Kinkhoest doorgemaakt2 Ja
Nee
42,2
57,8
8,9
91,1
Bof doorgemaakt2 Ja
Nee
7,3
92,7
2,9
97,1
Mazelen doorgemaakt2 Ja
Nee
86,1
13,9
18,4
81,6
Rodehond doorgemaakt2 Ja
Nee
22,2
77,8
6,5
93,5
Hib-vaccinatie 1e jaar Ja
Nee
Onbekend
0,0
99,6
0,4
54,3
34,8
10,9
Kinkhoest deel van D(K)TP 1e jaar?
(alleen voor gevaccineerden)
Ja
Nee
Onbekend


90,1
3,8
6,1
BMR op 14 maanden? Ja
Nee
Onbekend
0,1
99,6
0,3
89,7
8,4
1,9
1 Ongevaccineerd betekent: geen DKTP ontvangen in het 1e levensjaar; gevaccineerd betekent: ten minste één DKTP ontvangen in het 1e levensjaar. Van drie deelnemers was de DKTP-status onbekend.
2 Door ouders gerapporteerd.


Tabel 3 laat het vóórkomen van de verschillende allergische aandoeningen in beide groepen zien. Op het eerste gezicht lijkt het alsof de gevaccineerde kinderen wat meer allergie hebben, maar dit verschil verdween geheel nadat wij rekening hadden gehouden met de kenmerken uit tabel 1. Vooral het kenmerk “gezinsgrootte” speelde hierbij een belangrijke rol. In de ongevaccineerde groep was de gemiddelde gezinsomvang groter dan in de gevaccineerde groep, terwijl in grote gezinnen (in het algemeen en ook in deze studie) minder allergie voorkomt dan in kleinere gezinnen. Corrigeren voor deze “verstorende” factoren had tot resultaat dat een schijnbaar bestaand verschil tussen gevaccineerde en ongevaccineerde kinderen verdween.

Tabel 3. Het vóórkomen van allergische aandoeningen voor DKTP-ongevaccineerde en DKTP-gevaccineerde kinderen.
DKTP-ongevaccineerden
(N=671)
%
DKTP-gevaccineerden
(N=1201)
%
Astma1 12,4 15,2
Hooikoorts1 16,2 17,9
Eczeem1 31,1 34,2
Voedselallergie1 6,3 7,9
Eén van deze allergische aandoeningen1 42,9 48,7
1 Ooit de ziekte gehad of symptomen in de afgelopen 12 maanden.


Validatie vaccinatiestatus
Van de 80 kinderen die volgens de rapportage van de ouders in het eerste levensjaar geen DKTP-vaccinatie hadden ontvangen en bij wie testen voor tetanustoxoïd IgG en difterie IgG-antistoffen werden gedaan, bleken 6 kinderen voor tetanus beschermd te zijn. Vier van deze kinderen gaven in de vragenlijst aan ooit een tetanusprik te hebben ontvangen na een ongeval. Op grond van deze resultaten kan getwijfeld worden aan de vaccinatiestatus van 2 van de 80 “ongevaccineerde” kinderen (2,5 %).
Verder vroegen we bij de Provinciale Entadministraties de gegevens op van 120 kinderen. Drie kinderen waren in de administraties niet te vinden. Van de overige 117 kinderen stemden bij 107 kinderen (91,5 %) de gegevens exact overeen met de rapportage van de ouders: in 4 gevallen was er twijfel over de kinkhoestcomponent, in 5 gevallen over de Hib-vaccinatie en in slechts 1 geval over de DKTP-vaccinatie.

Selectiebias
We hebben per school de vaccinatiegraad volgens de GGD vergeleken met de vaccinatiegraad van de deelnemende kinderen. De resultaten voor de 38 scholen staan in figuur 1. Het gemiddelde verschil is 0,1% (standaarddeviatie 6,4%). Omgerekend voor de gehele benaderde groep van 4480 kinderen was de vaccinatiegraad 63,8%, terwijl de vaccinatiegraad van de 1872 deelnemers 63,1% was.
Onze tweede strategie om selectiebias op te sporen was om te kijken of per school het verschil in allergieprevalentie tussen de groepen (ongevaccineerd en gevaccineerd) samenhing met de respons. Er bleek nauwelijks sprake te zijn van een trend, en voorzover er een trend was, was dat een trend waarbij het verschil tussen de groepen kleiner was in de scholen met hogere respons. Dat betekent dat, als er al sprake zou zijn van selectiebias, het “werkelijke” verschil nog kleiner is dan het verschil dat we nu waargenomen hebben.

Figuur 1
Figuur 1. Vaccinatiegraad in de 38 deelnemende scholen.
De doorgetrokken lijn is de lijn y=x (identiteitslijn).


Hib-vaccinatie en allergische ziekten
Van de 1201 kinderen waarbij de ouders rapporteerden dat ze in het eerste levensjaar de DKTP-vaccinatie hadden ontvangen, rapporteerden er 1070 (89,1%) of zij ook de Hib-vaccinatie hadden ontvangen. Van deze 1070 kinderen meldden er 652 (60,9%) dat zij minstens 1 Hib-vaccinatie hadden ontvangen. Van deze 652 rapporteerden er 45 (6,9%) dat zij voor Hib onvolledig waren gevaccineerd. Kenmerken van de 1201 kinderen staan, uitgesplitst naar vaccinatiestatus, in tabel 4.

Tabel 5 laat het vóórkomen van de verschillende allergische aandoeningen (door een arts vastgesteld) in beide groepen zien. Ook hier zijn de verschillen minimaal, ook als rekening wordt gehouden met de kenmerken uit tabel 1.

Tabel 4. Kenmerken van de DKTP-gevaccineerde deelpopulatie (N=1201) per Hib-status.
Ongevaccineerd1
%
N=418
Gevaccineerd1
%
N=652
Vaccinatiestatus onbekend
%
N=131
Geslacht Man
Vrouw
49,3
50,7
50,3
49,7
53,4
46,6
Geboortejaar 1990/1991
1992
1993
1994
1995/1996
Onbekend
16,8
46,4
22,7
10,5
3,6
0,0
2,0
7,4
26,9
40,4
23,2
0,1
14,5
35,9
20,6
21,4
7,6
0,0
Allergie ouders en/of broers/zussen Ja
Nee
Onbekend
69,6
30,1
0,2
62,5
36,8
0,7
64,9
35,1
0,0
Hoogst genoten opleiding van de ouders Basisschool
MAVO/LBO
MBO
HAVO/VWO
HBO/WO
Onbekend
0,5
24,6
27,5
15,1
32,1
0,2
0,4
22,2
31,1
14,9
31,0
0,4
0,0
28,2
23,7
16,0
31,3
0,8
Aantal kinderen in het gezin 1
2
3
4
5+
Onbekend
0,2
8,9
25,8
24,2
40,7
0,2
1,8
18,5
33,8
21,6
24,1
0,1
1,5
14,5
23,7
26,0
34,4
0,0
Kinkhoest doorgemaakt2 Ja
Nee
8,4
91,6
10,1
89,9
4,6
95,4
Bof doorgemaakt2 Ja
Nee
5,0
95,0
1,8
-
1,5
-
Mazelen doorgemaakt2 Ja
Nee
26,6
-
12,7
-
20,6
-
Rodehond doorgemaakt2 Ja
Nee
7,7
-
5,2
-
9,2
-
Kinkhoest deel van D(K)TP 1e jaar? Ja
Nee
Onbekend
89,2
6,0
4,8
91,9
2,5
5,7
84,0
3,8
12,2
BMR op 14 maanden? Ja
Nee
Onbekend
80,6
17,7
1,7
95,1
3,2
1,7
88,5
5,3
6,1
1 Ongevaccineerd betekent: geen Hib-vaccinatie in het 1e levensjaar; gevaccineerd betekent: tenminste één Hib-vaccinatie in het 1e levensjaar.
2 Door ouders gerapporteerd.


Tabel 5. Het vóórkomen van door een arts vastgestelde allergische aandoeningen voor Hib-ongevaccineerde kinderen, Hib-gevaccineerde kinderen en kinderen van wie de Hib-status onbekend is.
Hib-ongevaccineerden
(N=418)
%
Hib-gevaccineerden
(N=652)
%
Hib-status onbekend
(N=131)
%
Astma 13,6 11,0 7,8
Hooikoorts 6,3 5,1 5,4
Eczeem 22,8 23,5 18,6
Voedselallergie 9,8 7,3 5,4
Eén van deze allergische aandoeningen 35,7 33,9 28,6

Discussie

Onze studie laat geen relatie zien tussen de DKTP-vaccinatie in het eerste levensjaar en symptomen van allergie op de leeftijd van 8-12 jaar en ondersteunt daarmee de conclusie van de review van Koppen et al.1 Dit is de eerste studie die deze relatie onderzoekt in een populatie waarin het afzien van vaccinaties waarschijnlijk vrijwel uitsluitend op principiële gronden plaatsvindt en niet is ingegeven door (zorgen over) de gezondheid van het kind. Voor een groot aantal kenmerken is nagegaan of de groepen verschillen en hier is in de analyse rekening mee gehouden. Deze opzet is de best mogelijke als een gerandomiseerd onderzoek niet haalbaar is.
Bijna alle kinderen die geen DKTP ontvingen, waren compleet ongevaccineerd. Daarom zal onze conclusie ook gelden voor de andere reguliere vaccinaties uit het RVP (zoals de BMR), en voor de additieven in deze vaccins. Sommige kenmerken die wij hebben gevraagd in de vragenlijst, kunnen worden beschouwd als intermediaire variabelen. Dit betekent dat zij liggen op het causale pad van de relatie die wordt bestudeerd. Doorgemaakte kinkhoest, bof, mazelen en rodehond kunnen we als zulke intermediaire variabelen beschouwen. We hebben dan ook besloten deze variabelen niet in het model op te nemen, ook al omdat diagnose van deze ziekten waarschijnlijker is in de ongevaccineerde groep.

We vonden geen significante relatie tussen de Hib-vaccinatie en allergische aandoeningen. De studiepopulatie in deze deelstudie was een homogene groep kinderen uit groepen 5-8 van de basisschool, allen behorend tot dezelfde religieuze groep en allen DKTP-gevaccineerd. De voornaamste reden dat kinderen in deze deelstudie niet waren gevaccineerd voor Hib was, dat Hib pas in 1993 in het RVP werd geïntroduceerd. Dit betekent, dat waarschijnlijk alleen leeftijd een verstorende factor was. Hiervoor hebben we dan ook gecorrigeerd. Echter, een belangrijk deel van de Hib-ongevaccineerden bleek ook niet tegen BMR gevaccineerd. Dit suggereert dat bij de ouders van deze kinderen toch principieel bezwaar bestond. Dat de DKTP-vaccinatie wel geaccepteerd was zou kunnen komen door angst voor ernstige infectieziekten.


De resultaten samengevat in dit artikel zijn uitgebreider beschreven in 2 artikelen: het eerste, met de titel “Diphtheria tetanus pertussis poliomyelitis vaccination and reported atopic disorders in 8-12 year old children”, is gepubliceerd in het tijdschrift Vaccine (Vaccine 24(12):2035-2042). Het tweede, over de Hib-vaccinatie, met de titel ‘Haemophilus influenzae type b vaccination and reported atopic disorders in 8-12-year-old children’, is gepubliceerd in het tijdschrift Pediatric Pulmonology (Pedriatr. Pulmonol. 41(5):463-469).


Beperkingen van de studie

Opzet
De opzet van de studie was cross-sectioneel. Dat betekent dat een aantal variabelen retrospectief (terugkijkend) werd gevraagd. Dit gold echter in deze studie alleen voor verstorende variabelen die betrekking hebben op de zwangerschap en het eerste levensjaar, niet voor vaccinaties, aangezien deze worden geregistreerd op het moment van vaccinatie. Alle ouders hebben een overzicht met ontvangen vaccinaties. Hen werd gevraagd deze te raadplegen bij het invullen van de vragenlijst.

Verificatie van de vaccinatiestatus
In de 2 steekproeven bleek dat er slechts geringe misclassificatie was, zodat we concluderen dat de risicofactor (vaccinaties) goed werd gerapporteerd.

Respons
Deze was slechts 42%. Er lijkt echter geen sprake te zijn van selectiebias. Wij hebben dat op 2 manieren vastgesteld: 1) het verschil tussen de vaccinatiegraad van de benaderde groep en de deelnemende groep was minder dan 1%, waaruit blijkt dat er geen selectie op vaccinatiestatus had plaatsgevonden; 2) er bleek slechts een zwak verband tussen respons per school en verschil in allergieprevalentie. Als we ervan uitgaan dat dat zwakke verband een echt verband is (dus dat er toch een lichte bias is), zou het werkelijke verschil kleiner uitvallen dan wat we gevonden hebben. Dat versterkt dus onze conclusie dat er geen verschil is in allergieprevalentie tussen de wel en niet-gevaccineerde groepen.

Externe validiteit
De studie werd uitgevoerd in een tamelijk homogene bevolkingsgroep, met een gemeenschappelijke culturele achtergrond en afkomstig uit hetzelfde deel van Nederland. Dat is een sterk aspect van het design, maar tegelijkertijd kan men zich afvragen of deze uitkomsten mogen worden gegeneraliseerd naar de Nederlandse populatie. Ons inziens is er geen reden om aan te nemen, dat de groep die wij hebben bestudeerd biologisch zodanig afwijkt van de rest van de Nederlandse bevolking, dat vaccinaties een afwijkende invloed op allergie zouden hebben. Een extra argument hiervoor is, dat de door ons gevonden prevalentie voor allergische aandoeningen overeenkomt met die in de algemene Nederlandse populatie.10

Implicaties voor de praktijk
De resultaten van deze studie kunnen door de arts van het consultatiebureau worden gebruikt als argument in een gesprek met ouders die denken dat vaccinaties slecht zijn voor de gezondheid en de ontwikkeling van het immuunsysteem van hun kind.

Conclusies

De DKTP-vaccinatie en de Hib-vaccinatie, toegediend in het eerste levensjaar, vergroten niet het risico op allergische aandoeningen bij Nederlandse kinderen van 8-12 jaar.



Dankbetuiging

Wij bedanken de volgende mensen en instellingen voor hun medewerking: de scholen voor hun inzet, de kinderen en de ouders voor het invullen van de vragenlijsten en het geven van bloed, Kris Sieradzan voor het maken en scannen van de vragenlijsten, Metthilde Bos-Koster en Toke Mulder-van Kempen (Erasmus MC Rotterdam, Afd. Huisartsgeneeskunde) voor het afnemen van de bloedmonsters, Paul van der Heijden (Erasmus MC Rotterdam, Afd. Klinische Chemie) voor het uitvoeren van de RASTen, Alewijn Ott (Erasmus MC Rotterdam, Afdeling Medische Microbiologie) voor de bepalingen van de difterie- en tetanusantistoffen, Marlies Luijten (Erasmus MC Rotterdam, Afd. Huisartsgeneeskunde), Barend Nagelkerke en Tom Nagelkerke voor praktische ondersteuning, de afdelingen Jeugdgezondheidszorg van de volgende GGD’en voor het beschikbaar maken van vaccinatiepercentages per school en voor het mede-ondertekenen van de uitnodigingsbrieven: GGD Midden-Holland, GGD Noordwest-Veluwe, GGD Regio Stedendriehoek, GGD Rotterdam e.o., GGD Zeeland, GGD Zuidhollandse Eilanden, GGD Zuid-Holland West, GGD Zuid-Holland Zuid, de volgende Provinciale Entadministraties voor het beschikbaar stellen van vaccinatiegegevens: Stichting Provinciale Entadministratie Gelderland, Afdeling Entadministratie, GGD Rotterdam e.o., AstraZeneca Ltd. Voor het beschikbaar stellen van de EMLA® verdovende pleisters.


Literatuur
  1. Koppen S, De Groot R, Neijens HJ, Nagelkerke N, Van Eden W, Rumke HC. No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine 2004;22:3375-85.
  2. Bernsen RM, van de Wouden JC. Re: No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Letter to the Editor. Vaccine 2005;23:1427.
  3. Mommers M, Weishoff-Houben M, Swaen GM, Creemers H, Freund H, Dott W, van Schayck CP: Infant immunization and the occurrence of atopic disease in Dutch and German children: a nested case-control study. Pediatr Pulmonol 2004;38:329-34.
  4. Laubereau B, Grote V, Holscher G, Holscher B, Frye C, Wichmann HE, Heinrich J: Vaccination against Haemophilus influenzae type B and atopy in east German schoolchildren. Eur J Med Res 2002;7:387-92.
  5. DeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI, Iademarco MF, Mullooly JP, Jackson LA, Davis RL, Black SB, Shinefield HR, Marcy SM, Ward JI, Chen RT: Vaccine Safety Datalink Research Group. Childhood vaccinations and risk of asthma. Pediatr Infect Dis J 2002;21:498-504.
  6. Conyn-Van Spaendonck MA, de Melker HE, Abbink F, Elzinga-Gholizadea N, Kimman TG, van Loon T. Immunity to poliomyelitis in The Netherlands. Am J Epidemiol 2001;153:207-14.
  7. Asher MI, Keil U, Anderson HR et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 1995;8:483-91.
  8. Anyo G, Brunekreef B, de Meer G, Aarts F, Janssen NA, van Vliet P. Early, current and past pet ownership: associations with sensitization, bronchial responsiveness and allergic symptoms in school children. Clin Exp Allergy 2002;32:361-6.
  9. Rothman K. Modern Epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven 1998: 256-7.
  10. Van de Ven MO, van den Eijnden JJ, Engels RC. Prevalentie van astma, hooikoorts en eczeem bij Nederlandse vroeg-adolescenten. TSG 2005;83: 135-44.


ib home rivm home

Copyright © 2006 RIVM/CIE
Update: 01-08-2006