jaargang 17 nummer 06 2006 (pagina 220 - 224)

Epidemiologische trends in cryptokokkose

De Cryptococcus gattii-uitbraak in Canada

F. Hagen en T. Boekhout1

1 Centraal Bureau voor Schimmelcultures, Uppsalalaan 8, 3584 CT Utrecht, e-mail: boekhout@cbs.knaw.nl.


Samenvatting

Cryptokokkose is, indien onbehandeld, een fatale ziekte die in Nederland hoofdzakelijk veroorzaakt wordt door de gist Cryptococcus neoformans en soms door Cryptococcus gattii. Een belangrijk verschil tussen beide soorten is dat C. gattii voornamelijk immuuncompetente individuen infecteert, terwijl C. neoformans een voorkeur heeft voor immuundeficiënte personen. Daarnaast wordt C. gattii hoofdzakelijk aangetroffen in tropische en subtropische regio’s, terwijl C. neoformans wereldwijd voorkomt. Het verspreidingspatroon van C. gattii is recentelijk echter ingrijpend gewijzigd door een uitbraak op Vancouver Island (British Columbia, Canada) waar een gematigd zeeklimaat heerst. Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat deze cryptokokkose-uitbraak werd veroorzaakt door een zeldzaam genotype van C. gattii. Voor deze uitbraak waren hiervan slechts enkele isolaten bekend. Echter, gedurende het afgelopen decennium worden stammen van dit genotype frequenter geïsoleerd, vooral in Zuid-Amerika. Het aantal C. neoformans-infecties in Nederland in HIV/Aidspatiënten vertoont een dalende trend, mede door de introductie van de HAART-therapie. Maar artsen en microbiologen dienen nu ook alert te zijn op infecties met C. gattii bij (immuuncompetente) personen die recentelijk Vancouver Island en het vaste land van British Columbia (Canada) hebben bezocht.

IEpidemiological trends in cryptococcosis -
The Cryptococcus gattii outbreak in Canada

Cryptococcosis is, when untreated, a fatal disease, which in the Netherlands is mainly caused by the basidiomycetous yeast Cryptococcus neoformans, and in more rare cases by Cryptococcus gattii. Infections with C. gattii occur almost only in immunocompetent individuals, while C. neoformans has a predilection for immunodeficient humans. Another major epidemiological difference between both species is the restriction of C. gattii to tropical and sub-tropical regions, whereas C. neoformans can be found worldwide. However, the distribution pattern of C. gattii has dramatically changed by an ongoing outbreak in the temperate climate of Vancouver Island (British Columbia, Canada). Epidemiological research revealed that the outbreak is caused by the rare AFLP genotype 6 (= VGII) of C. gattii. Only a few strains of this genotype were known before this outbreak. Since the past decade, however, strains of this genotype are isolated more frequently, especially in South America. In the Netherlands, the number of infections with C. neoformans in HIV/AIDS patients shows a decreasing trend, due to the introduction of the HAART therapy. However, clinicians and microbiologists should also be alert for infections caused by C. gattii in (immunocompetent) individuals who travelled recently to Vancouver Island and the main land of British Columbia (Canada).


Cryptokokkose is de meest voorkomende levensbedreigende systemische schimmelinfectie bij HIV-geïnfecteerde mensen.7,24 De meest voorkomende klinische manifestatie, gedissemineerde meningo-encefalitis, kent een fatale afloop indien behandeling met antimycotica achterwege blijft. Schattingen van UNAIDS/WHO laten zien dat in Afrika, voornamelijk ten zuiden van de Sahara (www.who.int/hiv/; data 2002), meer dan 28 miljoen mensen met het Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) zijn geïnfecteerd. Infectie met C. neoformans vormt voor deze HIV-geïnfecteerde populatie een aanzienlijk gezondheidsrisico. Tussen 1989 en 1998 is in Zuid-Afrika de incidentie van cryptokokkose verzesvoudigd, en in verreweg de meeste gevallen betreft het hier HIV-geïnfecteerden.20 In de provincie Gauteng (Zuid-Afrika, 9 miljoen inwoners) bedraagt de incidentie van Cryptococcus-infecties 13,8 per 100.000 inwoners, 18 per 100.000 inwoners boven de 15 jaar oud, en maar liefst 3.117 per 100.000 HIV-geïnfecteerde inwoners. Deze laatste categorie betreft voornamelijk (98%) jonge, zwarte Zuid-Afrikanen,20 waarmee cryptokokkose in Afrika kan worden opgevat als een armoedegerelateerde infectieziekte, waarvoor, helaas, vanuit de politiek weinig belangstelling bestaat. Cynisch is dat behandeling goed mogelijk is, maar wegens financieel-economische ontwikkelingen en gebrek aan politieke wil achterwege blijft.

Cryptokokkose in Nederland

In het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam wordt een collectie van C. neoformans-isolaten bewaard afkomstig van diverse Nederlandse klinische centra, die een periode bestrijkt van 1977 tot heden. In totaal zijn 193 isolaten getypeerd. De meeste isolaten waren afkomstig uit hersenvocht (77%), en in mindere mate uit bloed (15%) en overig lichaamsmateriaal (8%), zoals long- en botweefsel. De incidentie van cryptokokkose vertoonde een duidelijke stijging met de opmars van het HIV-virus in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw, maar na de introductie van de HAART-therapie is een duidelijke afname van het aantal Cryptococcus-infecties zichtbaar (figuur 1).25 De grote meerderheid van isolaten (n = 153) was afkomstig van mannen en 39 van vrouwen. De incidentie van cryptokokkose varieerde bij vrouwen gedurende de onderzochte periode tussen 0 en 4 gevallen per jaar, met een gemiddelde van 1,56 per jaar. Bij mannen vertoonde de incidentie een sterke stijging tot 16 gevallen per jaar in 1994, met een gemiddelde van 6,1 per jaar. De hoogste aantallen kwamen voor in Amsterdam (n = 77), Nijmegen (n = 12), Rotterdam (n = 9) en Utrecht (n = 13).

Figuur 1
Figuur 1. De ontwikkeling van cryptokokkose in Nederland gedurende de periode 1979 tot 2004. Het grootste aantal isolaten (n = 99) was afkomstig van HIV-geïnfecteerden, 35 isolaten waren afkomstig uit immuungecompromitteerde patiënten, 17 van immunocompetente patiënten en 42 hadden een onbekende klinische herkomst.


Vancouver Island uitbraak

Sinds 1999 is de incidentie van cryptokokkose op Vancouver Island, gelegen voor de westkust van Canada (zie kaart), sterk gestegen van 8,5 tot 37 gevallen per miljoen inwoners per jaar.11,12 Alle geïnfecteerde individuen waren immunocompetent en woonden op het eiland of hadden dit kort tevoren bezocht. In de meeste gevallen (72%) betrof het een infectie van de longen, en bij slechts 26% werd een aantasting van het centrale zenuwstelsel geconstateerd. De patiënten varieerden in leeftijd van 11 tot 87 jaar, met een gemiddelde van bijna 60 jaar12 met een incubatietijd tussen de 61 en 328 dagen.19 Achtenvijftig procent was mannelijk, en de meerderheid (bijna 95%) blank, de overige Aziatisch. Naast mensen werden ook grote aantallen (>200) geïnfecteerde dieren aangetroffen, waaronder katten, honden, fretten, maar ook dolfijnen. Deze laatste spoelden dood aan op stranden op, of in de buurt van Vancouver Island. Dit is de eerste uitbraak waarbij zowel mensen en dieren op grote schaal werden geïnfecteerd door cryptokokken. Opmerkelijk is dat vrijwel alle ziektegevallen van mensen en dieren zich voordeden op het Zuidoostelijk gelegen deel van het eiland en wel in een speciale ecologische zone, de zogenoemde ‘Coastal Douglas Fir’ (CDF) biogeoklimatologische zone. Uitgebreide bemonstering van de lucht, grond, maar ook directe bemonstering van diverse bomen die voorkomen in deze CDF-zone, waaronder de aardbezieboom (= Arbutus spp.), els, eik, ceder, Douglas spar, en andere soorten, heeft aangetoond dat de gist op grote schaal voorkomt op bomen. Ook kon de gist worden aangetoond in de bovenste 10 cm van de aarde en in de lucht nabij besmette bomen. De diepere grondlagen waren echter negatief. De bemonsterde Eucalyptus-bomen, een belangrijke bron van C. gattii-infectie in Australië, waren echter negatief.2 Inmiddels is vastgesteld dat de gist zich ook op het Canadese vasteland heeft gevestigd en dus mogelijk zijn areaal uitbreidt (K. Bartlett, persoonlijke mededeling).


Cryptococcus neoformans en C. gattii zijn facultatieve mens- en dierpathogene gisten met een kapsel (zie figuur 2). Isolaten van C. neoformans kunnen worden geïsoleerd uit een grote verscheidenheid aan habitats, zoals vogeluitwerpselen en guano (meststof bestaande uit de verdroogde mest en overblijfselen van zeevogels, die op onbewoonde eilanden en klippen in de loop der eeuwen tot dikke lagen is opeengehoopt), insecten, bomen, lucht en gefermenteerde vruchtensappen.5,13 Waarschijnlijk is de primaire ecologische niche van de soort gerelateerd aan bomen,8,17 hoewel dat in Europa nog niet is vastgesteld. Hier is vooral het voorkomen van de gist in vogeluitwerpselen belangrijk, omdat deze een bron van besmetting kunnen zijn.13,16,22
Gedurende de laatste jaren is duidelijk geworden dat C. neoformans in feite een soortencomplex betreft, waarvan de verschillende varianten behoren tot verschillende soorten, genotypen en serotypen. Door middel van DNA-fingerprinting met behulp van PCR en AFLP (‘Amplified fragment length polymorphism’)-analyse van een wereldwijd verzamelde collectie van isolaten is aangetoond dat er tenminste 10 genotypen in het complex voorkomen.1,3,4,21 Een aantal van deze genotypen verschilt ook in klinische manifestatie. Genotypering en sequentieanalyse van een aantal genen en het ribosomale DNA hebben ertoe geleid dat C. neoformans var. gattii nu als een aparte soort, C. gattii, wordt opgevat.3,14 Mogelijk behoren ook de serotype D (= C. neoformans var. neoformans) en de serotype A-stammen (= C. neoformans var. grubii) tot aparte soorten. Een extra bijzonderheid is het voorkomen van hybriden tussen serotype A- en D- isolaten, de zogenaamde AD-hybriden, die klinisch vooral in Zuid-Europa van belang zijn.6 Dergelijke hybriden komen ook voor tussen C. gattii en C. neoformans.4 Een belangrijke ontwikkeling is dat het genoom van 2 serotype D-stammen is opgehelderd,18 en dat er momenteel wordt gewerkt aan de genoomanalyse van een serotype A-stam en van enkele varianten van C. gattii. Tevens worden methoden ontwikkeld om de virulentie en genoomvariatie te onderzoeken.

Figuur 2
Figuur 2. Microscopische opname van Cryptococcus gattii (CBS 883) cellen, negatief gekleurd met behulp van Oost-Indische inkt waardoor het extracellulaire kapsel duidelijk zichtbaar is.



De voor de uitbraak verantwoordelijke gist werd met behulp van fenotypische (figuur 3) en moleculaire technieken geïdentificeerd als Cryptococcus gattii, die, zoals al vermeld (zie kader), vroeger werd geclassificeerd als een variëteit van C. neoformans. C. gattii was tot deze uitbraak vooral bekend van meer tropische gebieden, zoals grote delen van Zuid-Amerika, Azië, en Australië. Binnen C. gattii komen 4 genotypen voor en 1 hiervan, namelijk genotype VGII/AFLP6, bleek verantwoordelijk voor de uitbraak. 3,12,21 Dit genotype werd pas recentelijk onderscheiden en was tot voor kort bekend van een zeer beperkt aantal locaties in Uruguay, Aruba, Californië en Seattle in de staat Washington.3,21 Dit laatste isolaat, afkomstig uit sputum van een patiënt, werd in het begin van de jaren 70 van de vorige eeuw geïsoleerd, en toont aan dat het zeer waarschijnlijk is dat het genotype VGII/AFLP6 toen al in de omgeving van Vancouver Island aanwezig was, zonder dat dit zich ontwikkelde tot een epidemische uitbraak. PCR-fingerprinting en AFLP-analyse van uitbraakgerelateerde isolaten afkomstig van mensen, dieren en de natuurlijke omgeving, heeft aangetoond dat de genetische variatie binnen de populatie zeer beperkt is. Met PCR-fingerprinting konden 2 subtypen worden onderscheiden, terwijl AFLP 3 subtypen liet zien. Het overgrote deel behoorde echter tot één enkel type, namelijk genotype VGIIa of AFLP6A.12 We weten inmiddels dat hetzelfde genotype VGII/AFLP6 ook infecties veroorzaakt in Colombia, Brazilië en delen van Azië en Australië. 1,3,9,21,23 Zeer recentelijk zijn enkele stammen van dit genotype opgedoken in Griekenland (A. Velegraki, F. Hagen & T. Boekhout, ongepubliceerde waarnemingen). Vermoedelijk bestaat er geen epidemiologisch verband tussen de Europese en Canadese isolaten. Wel is het opmerkelijk dat de ‘tropische’ gist C. gattii binnen een kort tijdsbestek opduikt in gebieden met een gematigd tot mediterraan klimaat. Het is niet uitgesloten dat de gist, na vestiging in Europa, tot eenzelfde uitbraak kan leiden als in Canada. Een recent voorbeeld is een geval van cryptokokkose bij een Deense toerist die tijdens een vakantie in Canada een week op Vancouver Island verbleef. De Cryptococcus-stam geïsoleerd uit deze patiënt, bleek geheel identiek te zijn aan het ‘Vancouver Island AFLP6A’-genotype. Dit geeft aan hoe virulent C. gattii-isolaten van dit specifieke genotype kunnen zijn. Artsen en microbiologen dienen hierop alert te zijn.

Figuur 3
Figuur 3. Canavanine-glycine-broomthymolblauw (CGB) medium is een gebruikelijke methode om Cryptococcus neoformans (A; negatief) te onderscheiden van Cryptococcus gattii (B; positief).15 C. gattii is, in tegenstelling tot C. neoformans, resistent tegen L-canavanine en is daardoor in staat om glycine te assimileren waardoor de kleur van het medium omslaat van lichtgroen naar blauw. Verdere differentiatie in beide Cryptococcus-soorten is alleen mogelijk met serotypering en moleculaire technieken.


Over de oorzaak van deze uitbraak bestaat nog veel onduidelijkheid. Vast staat dat de CDF-zone in het Zuidoosten van Vancouver Island een hoge dichtheid heeft van deels zeer kleine (< 1.1 µm) gistcellen, die tot diep in de longen kunnen penetreren en zo een infectie kunnen bewerkstelligen.12 Waarschijnlijk zijn de infecties van mens en dier het gevolg van deze hoge dichtheid aan infectieuze cellen in de natuurlijke omgeving van Vancouver Island. Rest de vraag waarom deze dichtheid in het recente verleden zo kon toenemen? Ook is nog onduidelijk hoe de uitbraak is begonnen en hoe de waargenomen, zeer beperkte, genetische variatie is ontstaan? Is er een enkele introductie geweest van 1 genotype, waaruit de 3 subtypen zich vervolgens hebben ontwikkeld of zijn de verschillende subtypen gescheiden geïntroduceerd? Gedetailleerd fylogeografisch onderzoek waarbij een groot aantal genetische merkers wordt onderzocht van een representatieve populatie van genotype VGII/AFLP6 afkomstig uit verschillende delen van de wereld moet deze vraag beantwoorden. Verder wijst alles erop dat de uitbraak is veroorzaakt door een bijzonder virulente stam, maar onduidelijk is hoe deze virulentie is ontstaan. Mogelijk is er sprake van een gecompliceerde interactie tussen enerzijds de genetische achtergrond van de gist,10 en mogelijke opgetreden veranderingen hierin, die hebben geresulteerd in een hoge mate van virulentie, en anderzijds mogelijke veranderingen in het milieu die hebben geleid tot een sterke expansie van de gistpopulatie.

Gezien het recente karakter van de uitbraak ligt het ook voor de hand om hierbij aan klimaatsveranderingen, en meer specifiek de toegenomen temperatuur, gedurende de laatste jaren van de vorige eeuw te denken als oorzaak voor deze expansie. Verder onderzoek zal echter moeten uitwijzen of dit een juiste veronderstelling is of dat er nog andere oorzaken zijn, bijvoorbeeld gerelateerd aan het microklimaat of wijzigingen in het lokale natuurbeheer. Duidelijk is dat er in ieder geval een fascinerend onderzoeksgebied wacht met vele interessante onderzoeksvragen, die alleen met een multifunctioneel team van onderzoekers adequaat beantwoord kunnen worden. Deze uitbraak van C. gattii wordt momenteel door diverse onderzoeksgroepen, met verschillende expertises onderzocht, waarbij diverse Noord-Amerikaanse en een Australische en Nederlandse onderzoeksgroep betrokken zijn.

Het artikel verscheen eerder in iets andere vorm in het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie (NTMM) 13e jaargang, nummer 2, mei 2005 met als titel: ‘Cryptococcus neoformans en Cryptococcus gattii’.



Literatuur

  1. Barreto de Oliveira, M.T., Boekhout, T., Theelen, B., Hagen, F., Baroni, F.C., Lazera, M., Lengeler, K.B., Heitman, J., Rivera, I.N.G. & Paula, C.R. (2003) Cryptococcus neoformans shows a remarkable genotypic diversity in Brazil. J. Clin. Microbiol. 42: 1356-1359.
  2. Bartlett, K.H. 2005. Canadian Cryptococcus gattii – temporary visa or landed immigrant. Abstract S13.1. In: 6th International Conference on Cryptococcus and cryptococcosis, June 24-28, Boston, USA, pp. 71-72.
  3. Boekhout, T., Theelen, B., Diaz, M., Fell, J.W., Hop, W.C.J., Abeln, E.C.A., Dromer, F. & Meyer, W. (2001) Hybrid genotypes in the pathogenic yeast Cryptococcus neoformans. Microbiology (UK) 147: 891-907.
  4. Bovers, M., Hagen, F., Kuramae, E.E., Diaz, M.R., Spanjaard, L., Dromer, F., Hoogveld, H.L.& Boekhout, T. (2006) Unique hybrids between the fungal pathogens Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii (2006) FEMS Yeast Res. 6:599-607.
  5. Casadevall, A. & Perfect, J. 1998. Cryptococcus neoformans. ASM Press, Washington, D.C., U.S.A., pp. 1-541.
  6. Cogliati, M., Esposto, M.C., Clarke, D.L., Wickes, B.L. & Viviani, M.A. 2001. Origin of Cryptococcus neoformans var. neoformans diploid strains. J. Clin. Microbiol.39: 3889-3894.
  7. Dupont, B., Crewe Brown, H.H., Westermann, K., Martins, M.D., Rex, J.H., Lortholary, O. & Kauffmann C.A. 2000. Mycoses in AIDS. Med. Mycol. 38 Suppl.: 259-267.
  8. Ellis, D.H. & Pfeiffer, T.J. 1990. Ecology, life cycle, and infectious propagule of Cryptococcus neoformans. Lancet. 336: 923-925.
  9. Escadón, P., Martínez, M., Sánchez, A., Meyer, W. & Castañeda. E. 2006. Molecular epidemiology of clinical and environmental isolates of the Cryptococcus neoformans species complex reveals a high genetic diversity and the presence of the molecular type VGII mating type a in Colombia. FEMS Yeast Res. 6:625-635.
  10. Fraser, J.A., Giles, S.S., Wenink, E.C., Geunes-Boyer, S.G., Wright, J.R., Diezmann, S., Allen, A., Stajich, J.E., Dietrich, F.S., Perfect, J.R., and Heitman, J. 2005. Same-sex mating and the origin of the Vancouver Island Cryptococcus gattii outbreak. Nature 437(7063):1360-1364
  11. Hoang, L.M., Maguire, J.A., Doyle P., Fyfe M., Roscoe D.L. 2004 Cryptococcus neoformans infections at Vancouver Hospital and Health Sciences Centre (1997-2002): epidemiology, microbiology and histopathology J. Med. Microbiol. 53(Pt 9):935-940
  12. Kidd, S., Hagen, F., Tscharke, R.L., Huynh, M., Bartkett, K.H., Fyfe, M., MacDougall, L., Boekhout, T., Kwon-Chung, J. & Meyer, W. 2004. Molecular epidemiology of the cryptococcosis outbreak on Vancouver Island (British Colombia, Canada) revealed involvement of a rare genotype of Cryptococcus gattii. Proc. Natl. Acad. Sc. U.S.A. 101: 17258-17263.
  13. Kwon-Chung, K.J. (1998) Filobasidiella Kwon-Chung. In: The yeasts, a taxonomic study, 4th ed. (Kurtzman, C.P. & Fell, J.W., eds). Elsevier Science Publ. Amsterdam, pp. 656-662.
  14. Kwon-Chung, K.J., Boekhout, T., Fell, J.W. & Diaz, M. 2002. Cryptococcus gattii (Vanbreus. & Takashio) Kwon-Chung & Boekhout comb. nov. (Fungi, Basidiomycota, Hymenomycetes, Tremellomycetoidea) and a proposal to conserve the name Cryptococcus gattii. Taxon 51: 804-806.
  15. Kwon-Chung, K.J., Polacheck, I., and Bennett, J.E. 1982 Improved diagnostic medium for separation of Cryptococcus neoformans var. neoformans (serotypes A and D) and Cryptococcus neoformans var. gattii (serotypes B and C). J Clin Microbiol. 15:535-537.
  16. Lagrou, K., Van Eldere, J., Keuleers, S., Hagen, F., Merckx, R., Verhaegen, J., Peetermans, W. & Boekhout, T. 2005. Zoonotic transmission of Cryptococcus neoformans from a magpie to an immunocompetent patient . J. Intern. Med. 257: 385-388.
  17. Lazera, M.S., Pires, F.D., Camillo-Coura, L., Nishikawa, M.M., Bezerra, C.C., Trilles, L. & Wanke, B. 1996. Natural habitat of Cryptococcus neoformans var. neoformans in decaying wood forming hollows in living trees. J. Med. Vet. Mycol. 34: 127-131.
  18. Loftus BJ, Fung E, Roncaglia P, Rowley D, Amedeo P, Bruno D, Vamathevan J, Miranda M, Anderson IJ, Fraser JA, Allen JE, Bosdet IE, Brent MR, Chiu R, Doering TL, Donlin MJ, D’Souza CA, Fox DS, Grinberg V, Fu J, Fukushima M, Haas BJ, Huang JC, Janbon G, Jones SJ, Koo HL, Krzywinski MI, Kwon-Chung JK, Lengeler KB, Maiti R, Marra MA, Marra RE, Mathewson CA, Mitchell TG, Pertea M, Riggs FR, Salzberg SL, Schein JE, Shvartsbeyn A, Shin H, Shumway M, Specht CA, Suh BB, Tenney A, Utterback TR, Wickes BL, Wortman JR, Wye NH, Kronstad JW, Lodge JK, Heitman J, Davis RW, Fraser CM, Hyman RW. 2004. The genome of the basidiomycetous yeast and human pathogen Cryptococcus neoformans. Science.307: 1321-1324.
  19. MacDougall, L. and Fyfe, M. 2006. Emergence of Cryptococcus gattii in a novel environment provides clues to its incubation period. J Clin. Microbiol. 2006 44:1851-1852.
  20. McCarthy, K., Crewe-Brown, H.H., Maloba, M.R.B. & Hajjeh, R. 2003. The burden of cryptococcosis in Gauteng: results of population-based active surveillance: 2002-2003. Comm. Dis. Surv. Bull. Nov. 2003:10-12.
  21. Meyer, W., Castañeda, A., Jackson, S., Huynh, M., Castañeda, E. & The Ibero-American cryptococcal study group. Molecular typing of IberoAmerican Cryptococcus neoformans isolates. Emerg, Infcet. Dis. 9: 189-195.
  22. Nosanchuk, J.D., Shoham, S., Fries, B.C., Shapiro, D.S., Levitz, S.M. & Casadevall, A. 2000. Evidence of zoonotic transmission of Cryptococcus neoformans from a pet cockatoo to an immunocompromised patient. Ann. Intern. Med. 132: 205-208.
  23. Trilles, L., Lazéra, M., Wanke, B., Theelen, B. & Boekhout, T. (2003) Genetic characterization of environmental isolates of the Cryptococcus neoformans species complex from Brazil. Med. Mycol. 41: 383-390.
  24. Viviani, M.A., Cogliati, M., Esposto, M.C., Lemmer, K., Tintelnot, K., Valiente, M.F., Swinne, D., Velegraki, A., Velho, R.; the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Cryptococcosis Working Group. Molecular analysis of 311 Cryptococcus neoformans isolates from a 30-month ECMM survey of cryptococcosis in Europe. FEMS Yeast Res. 2006 6:614-619.
  25. Walenkamp, A.M.E., van Elden, L.J.R., Lipovsky, M.M., Reiss, p., Meis, J.F.G.M., de Marie, S., Dankert, J., Hoepelman, I.M. and the Dutch Cryptococcosis Study Group. Epidemiology of cryptococcosis in the Netherlands: a 12-year survey (1986-1999) and the effect of highly active antiretroviral therapy (HAART). AIDS 14: 2787-2788.


Copyright © 2006 RIVM/CIE
Update: 01-08-2006