• Kwaliteitsindicatoren voor de heelkunde. Ontwikkeling en toepassing van een set indicatoren

      Kooistra M; Graafmans WC; Go PMNYH; Vries AC de; Vree R; Westert GP; PZO (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2007-11-29)
      In the media and in scientific publications there is a growing interest in the quality of health care and possible differences in quality among hospitals and doctors. Quality of care is important for patients who receive care and for doctors who deliver care. Central in this discussion is the question how we should measure quality of care. Indicators may be helpful in measuring quality of care. In this study we developed and tested a set of quality-indicators for surgical care. The Dutch Health Care Inspectorate requested the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM)to develop this set of indicators to support their inspection activities. This study was carried out in close collaboration with the Dutch Society for Surgeons (NVvH). To define a limited set of indicators for surgical care, three steps were taken. In the first step a working group, with members of the NVvH and researchers of RIVM, identified risks of suboptimal care. In the second step, indicators were identified to measure suboptimal care, based on the literature and expert opinion. In the third step, after a consensus procedure, a set of 9 indicators was selected: percentage reoperations within 30 days (planned or unplanned), percentage in-hospital mortality, percentage postoperative wound infections, percentage biliary duct injury, length of stay appendectomy, postoperative length of stay after colon resections, time between admission and hip fracture surgery, percentage exploratory thoracotomy and percentage pneumectomy versus pulmonary lobectomy. To evaluate the feasibility of the registration of these indicators, we tested the registration in several hospitals. Further development of a system for data registration and processing is necessary for successful implementation of the indicators. As a result of this study, the NVvH selected some indicators in agreement with the Inspectorate of Health Care to be included in the set 'performance indicators for hospitals'.
    • Kwaliteitsindicatoren voor de intensive care. Interne indicatoren voor intensivecareafdelingen ten behoeve van kwaliteitsverbetering

      Vos MLG de; Voort PHJ van der; Graafmans WC; PZO (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2007-11-29)
      There is increasing interest in developing quality indicators for the Dutch health care system. The Dutch Health Care Inspectorate (IGZ) requested the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM) to develop indicators for the quality of the intensive care to support their inspection activities. This study was carried out in close collaboration with the Dutch Society of Intensive Care Medicine (NVIC). To define quality indicators for Intensive Care Units (ICU), three steps were made. First, a literature search was carried out. Second, a selection of indicators was made by a panel of experts using a questionnaire and ranking in a consensus procedure. Third, a feasibility study was done for six months in eighteen ICU's to evaluate the feasibility of the use of the identified quality indicators. The literature search and the consensus procedure resulted in a set of twelve indicators. Finally, after the feasibility study, eleven indicators were selected. The following structure indicators were selected: availability of intensivist (hours per day), patient to nurse ratio, strategy to prevent medication errors, measurement of patient/family satisfaction. Four process indicators were selected: length of ICU stay, duration of mechanical ventilation, absolute number, proportion of days with all ICU beds occupied, and proportion of glucose measurement above 8.0 mmol/l or below 2.2 mmol/l. The selected outcome indicators are: standardised mortality (APACHE II), incidence of sore pressures, number of unplanned extubations. The time for registration varied from less than 30 minutes to more than one hour per day to collect the items. Among other factors, this variation in workload was related to the availability of computerised systems to collect the data. In this study a set of eleven quality indicators for intensive care was defined based on literature research, expert opinion, and testing. The set gives a quick view of the quality of care in individual ICUs. The availability of a computerised data-collection system is important for an acceptable workload.
    • Kwaliteitsindicatoren voor de obstetrie: ontwikkeling en gebruik in Nederland

      Kooistra M; Schuitemaker NWE; Franx A; Wolf H; Hemel O van; Graafmans WC; Neef T de; Westert GP; PZO (2009-03-12)
      In deze studie is een set van 35 kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de verloskundige zorg in het ziekenhuis. Deze indicatoren zijn gedurende zes maanden getest op bruikbaarheid in dertien ziekenhuizen. Uit de evaluatie blijkt dat de registratie haalbaar is en dat verdere implementatie van de indicatoren ondersteund wordt door de betrokken zorgverleners in het ziekenhuis. In de komende jaren wordt door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) gewerkt aan de implementatie van de set indicatoren om de kwaliteit van de obstetrische zorg in het ziekenhuis te stimuleren. Het doel van deze indicatoren is om gynaecologen een hulpmiddel te geven om de kwaliteit van de door hen verleende obstetrische zorg te monitoren en te bewaken. Bij het ontwikkelen van de kwaliteitsindicatoren zijn de richtlijnen van de NVOG als uitgangspunt genomen. Er is rekening gehouden met de mate waarin de indicatoren eenvoudig meetbaar en snel beschikbaar zijn en in hoeverre zij een bijdrage kunnen leveren aan verbeteringen in de zorg. De Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) is de belangrijkste informatiebron voor de indicatoren. Na drie beoordelingsrondes door experts is een set van 35 kwaliteitsindicatoren tot stand gekomen, waarvan negentien structuur-, dertien proces- en drie uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren hebben betrekking op de organisatie van de zorg, zoals een structurele complicatiebespreking. Voorbeelden van geselecteerde procesindicatoren zijn het percentage inleidingen en het percentage kunstverlossingen. Als uitkomstindicator is onder meer geselecteerd het percentage levendgeboren kinderen met een Apgarscore lager dan vijf, na vijf minuten.
    • Kwaliteitsindicatoren voor de orthopedie. Ontwikkeling en toepassing van een set indicatoren

      Vos MLG de; Kooistra M; Graafmans WC; PZO (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2007-11-29)
      In the media and in scientific publications there is a growing interest in the quality of health care and possible differences in quality among hospitals and doctors. Quality of care is important for patients who receive care and for doctors who deliver care. Central in this discussion is the question how we should measure quality of care. Indicators may be helpful in measuring quality of care. In this study we developed a set of indicators for orthopedic care in the hospital. The Dutch Health Care Inspectorate requested the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM) to develop this set of indicators to support their inspection activities. This study was carried out in close collaboration with the Dutch Society of Orthopaedic Care (NOV). To define a limited set of indicators for orthopedic care, three steps were taken. The first step was a search of peer-reviewed articles which descibe indicators related to the outcome of orthopedic care. The second step was a consensus procedure among specialists in the field of orthopedics to define a limited set of relevant indicators. This resulted in a set of 24 indicators. In the third step, these indicators were studied in a feasibility study during four months in three hospitals. We evaluated the use of the indicators by means of questionnaires and interviews with personal of the hospitals. Finally a set of 13 indicators was selected for further implementation. The set consists of indicators for the structure of care (time of surgery, availability of early discharge program, availability of ultra-clean air regulation), indicators for the process of care (participation of discharge paths, use of ultra clean air regulation, and preadmission patient education), and the outcome of care (deep vein thrombosis, pulmonary embolism, deep wound infection, urinary tract infection, dislocation, incidence of severe decubitus, and average length of stay). The evaluation study showed that registration of the indicators was not satisfactory feasible with the method used. Further development of a registration method and data-processing structure is necessary to make implementation of the indicators possible.
    • Kwaliteitskosten: Wat baat het?

      Bisschop A; Engel HWB; TOX; LPM (1995-06-30)
      Voor de evaluatie van de implementatie van kwaliteitszorgsystemen binnen het RIVM werd een kosten-baten onderzoek uitgevoerd. De baten blijken grotendeels door het toepassen van een voor dat doel ontwikkelde methode meetbaar gemaakt te kunnen worden. In essentie bestaat deze methode uit het formuleren en toepassen van relevante prestatie-indicatoren. Het meetinstrument blijkt in verschillende werksituaties toepasbaar voor het meten en de monitoring van kwaliteitsverbeteringen. Het grondpatroon en de aanpak van de methodiek is in de vorm van een Handleiding als Bijlage aan dit rapport toegevoegd. Voor de conclusies betreffende de kosten en de baten van kwaliteitszorgsystemen wordt verwezen naar de daarvan gegeven samenvatting.
    • Kwaliteitskosten: Wat baat het?

      Bisschop A; Engel HWB; TOX; LPM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 1995-06-30)
      An investigation concerning costs-benefits was carried out for the evaluation of the implementation of quality systems in the National Institute of Public Health and the Environment. The benefits largely can be made measurably by the application of a special developed method. The method consists in essence of the development and application of relevant performance-indicators. It appears that the method can be employed in different work-situations for the measurement and the monitoring of quality-improvements. The fundamental features and the approach of the method are presented in an Appendix of this report as an Instruction Manual. For the summary of the conclusions, both concerning costs and benefits, the reader is referred to the included review.
    • Kwaliteitsnormen Medicinale Cannabis

      Slijkhuis C; Hoving R; Blok-Tip L; Kaste D de; KCF (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2004-03-18)
      Medicinal Cannabis can be legally supplied by pharmacists to patients from the first of September 2003, although still only on prescription. The quality of this product is tested conform the monograph Cannabis flos. In this monograph tests and quality standards, such as characteristics, loss on drying, content of delta 9 -trans-tetrahydrocannabinol, microbial contamination, and pesticide residues are given. In this report the monograph is described together with a short explanation.
    • Kwaliteitsnormen Medicinale Cannabis

      Slijkhuis C; Hoving R; Blok-Tip L; de Kaste D; KCF (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2004-03-18)
      Vanaf 1 september 2003 mogen apothekers op voorschrift van een huisarts of specialist aan patienten medicinale cannabis verstrekken. De kwaliteit van dit product wordt getest conform de monografie Cannabis flos. In deze monografie zijn testen en kwaliteitseisen beschreven, onder andere met betrekking tot de kenmerken, gewichtsverlies door drogen, het gehalte delta 9 -trans-tetrahydrocannabinol, microbiologische contaminatie en pesticiden. In dit rapport is de monografie beschreven, inclusief een korte toelichting.
    • Kwaliteitsontwikkeling bij de drinkwaterwinplaatsen in Nederland

      Prins H (1989-05-31)
      Het rapport is een bijlage bij rapport 728820001 "De kwaliteit van het grondwater in Nederland" en bevat informatie over de kwaliteit van het water gewonnen op de waterwinplaatsen in Nederland die water leveren voor de openbare watervoorziening.
    • Kwaliteitsstandaarden voor interactie grondwater met terrestrische ecosystemen

      Claessens JW; Verweij W; Lukacs S; de Nijs ACM; IBW; M&V (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2014-04-03)
      Veel natuurgebieden zijn afhankelijk van grondwater; door een te lage grondwaterstand of door verontreinigd grondwater kan de kwaliteit van de natuurgebieden achteruit gaan. De Kaderrichtlijn Water (KRW) schrijft daarom voor dat bij het bepalen van normen voor de kwaliteit van grondwater rekening moet worden gehouden met de invloed van grondwater op ecosystemen op het land. Deze normen betreffen maximaal toegestane concentraties van stoffen in het grondwater en zijn ingesteld om doelen te halen voor drinkwater, oppervlaktewater en ecosystemen op land. De invloed van de kwaliteit van grondwater op ecosystemen op land was tot nu toe niet goed uitgewerkt. Het RIVM heeft daarom voor enkele stoffen (nutriënten) optimale concentraties afgeleid om ecosystemen op land te beschermen. Deze concentraties kunnen worden gebruikt in de methodiek om normen voor de kwaliteit voor grondwater af te leiden. De analyse is uitgevoerd voor de nutriënten: stikstof, fosfaat en chloride. Voor stikstof en fosfaat blijkt dat de optimale concentraties om ecosystemen op land te beschermen lager zijn (een factor 5) dan de huidige normen. De huidige normen worden bepaald door de achtergrondwaarden. Aangezien deze moeilijk te verlagen zijn, is het een beleidsmatige keuze om de norm op het niveau van de achtergrondwaarden vast te stellen. Een en ander betekent dat de huidige concentraties van de stoffen in het grondwater hoger zijn dan de concentraties die gewenst zijn vanuit het oogpunt van natuurbescherming. In welke mate zich daadwerkelijk effecten voordoen, is niet in dit onderzoek onderzocht. De getallen die in dit onderzoek voor de optimale concentraties voor ecosystemen op het land zijn afgeleid, zijn wel bruikbaar voor de volgende generatie 'stroomgebiedbeheersplannen', die vanaf 2021 gelden. Deze plannen moeten een goede kwaliteit van grond- en oppervlaktewater zeker stellen door middel van meet- en maatregelenprogramma's. Hiervoor zijn de zogeheten toestandbepaling (huidige concentraties van stoffen) en de karakterisering (lange termijn trend voor de toekomst) van het grondwater van belang. Beleidsmakers kunnen op verschillende manieren met de nu verworven inzichten omgaan. De getallen uit dit rapport kunnen bijvoorbeeld vergeleken worden met gemeten concentraties in het grondwater, zoals in het Trend Meetnet Verzuring (TMV). Dit geeft inzicht in de huidige kwaliteit van het ondiepe grondwater in de omgeving van natuurgebieden en in het mogelijke effect op de natuurgebieden.
    • Kwaliteitsverbeteriang en bewaking monstervoorbewerking en standaardmateriaal - Samenvatting Symposium "DIOXIN '88"

      Liem AKD; Wegman RCC (1988-09-30)
      In dit rapport zijn de resultaten van het 8ste Internationale Symposium over gechloreerde dioxinen en verwante verbindingen "DIOXIN '88" (analytisch-chemisch deel) opgenomen, welke gehouden is van 21-26 augustus te Umea, Zweden. Belangrijke ontwikkelingen en trends op analytisch-chemie gebied zijn samengevat. Gebleken is dat steeds meer laboratoria in staat zijn op een laag niveau de 17 meest toxische PCDD- en PCDF-congeneren te bepalen. Door het merendeel van de laboratoria wordt voor deze bepalaing capillaire gaschromatografie met laagoplossend vermogen massaspectrometrie (HRGC/LRMS) toegepast. LRMS-methoden veriesen arbeidsintensieve opwerkingsprocedures. In tegenstelling tot DIOXIN '87 (Las Vegas) is gebleken dat tandem-massaspectrometrie mogelijkheden biedt bestaande opewerkingsprocedures te vereenvoudigen en te versnellen. Op DIOXIN '88 werden een aantal presentaties gewijd aan de optimalisering van de hybride MS/MS-techniek en de combinatie hiervan met een minder arbeidsintensieve clean-up.
    • Kwaliteitsverbetering binnen het laboratorium door middel van de GLP regels en kwaliteitsborging

      Strik; J.J.T.W.A. (1987-03-31)
      Het besef groeit dat waarborging van kwaliteit de centrale doelstelling dient te zijn bij de produktie van goederen en diensten. Dit leidt ertoe dat de kwaliteitsbewaking wordt omgebogen naar procesbeheersing. Dit wordt binnen het gezondheidsonderzoek en milieuhygiene begeleid door richtlijnen, zoals Good Manufacturing Practice (GMP), Good Laboratory Practice (GLP), "Quality Assurance" en Kwaliteitsborging. M.b.v. deze richtlijnen en de handhaving hiervan kan worden aangetoond en gegarandeerd dat geproduceerde goederen (o.m. vaccins, standaarden, referentiematerialen) en onderzoekgegevens c.q. rapporten voldoen aan gestelde kwaliteitseisen. Dit betekent in de praktijk voor een onderzoeksinstituut dat: - een "quality assurance management" wordt aangesteld, zodat het kwaliteitsborgingssysteem wordt geimplementeerd, blijvend wordt toegepast en regelmatig en systematisch wordt herzien. - werkvoorschriften, protocollen en - procedures tot standkomen voor
    • Kwantificeren van de gezondheidseffecten van voeding

      Buchner FL; Hoekstra J; van den Berg SW; Wieleman F; van Rossum CTM; CVG (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2007-05-22)
      Modelsimulaties geven aan dat met een grotere consumptie van fruit, groente en vis veel gezondheidswinst te behalen is. Dit soort schattingen kunnen worden gebruikt bij de onderbouwing van het voedingsbeleid. Met behulp van het Chronische-Ziekten-Model (CZM) van het RIVM kunnen de gezondheidseffecten op de langere termijn en zorggerelateerde kosten van beleidsdoelstellingen en voedingsinterventies worden doorgerekend. De modelsimulaties geven aan dat met een verhoging van de consumptie van groenten, fruit en vis relatief veel gezondheidswinst te behalen is. Ook blijkt dat ten aanzien van de vetzuursamenstelling de meeste gezondheidswinst inmiddels al is bereikt. Als de gehele Nederlandse bevolking de aanbevelingen voor gezonde voeding zou naleven, overlijden de komende twintig jaar naar schatting 140.000 minder mensen. De totale zorgkosten die anders in 20 jaar worden uitgegeven verminderen dan ongeveer met 3%. Doordat mensen langer leven zullen in de daaropvolgende jaren hun zorgkosten wel toenemen. Het model is ook gebruikt voor doorrekening van twee concrete voedingsinterventies, te weten SchoolGruiten en Werkfruit. Een kind dat deelneemt aan SchoolGruiten zal gemiddeld langer leven (+0,37 jaar) en ook langer gezond blijven. Er worden minder medische kosten op jongere leeftijd gemaakt. Deze kosten worden echter voor een groot deel uitgesteld. Voorwaarde voor de gunstige effecten is dat kinderen na de basisschool structureel meer groenten en fruit blijven eten. Werkfruit is een interventie die zich richt op de fruitconsumptie van werknemers in Nederland. Wanneer dit wordt ingevoerd bij 1 op de 10 werknemers, stijgt naar verwachting de levensverwachting van een 20-jarige met 0,08 jaar en nemen de gezondheidszorgkosten met 0,2 procent af.
    • Kwantitatief gevoeligheidsonderzoek met intra- en extramurale isolaten van Escherichia coli

      de Neeling AJ; de Jong J; Overbeek BP; de Bruin RW; Dessens-Kroon M; van Klingeren B (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 1990-11-30)
      Three Dutch laboratories for medical microbiology collected a total number of 1432 strains of Escherichia coli. Of these 995 were obtained from routine samples taken in clinic and policlinic, 290 had been sent spontaneously by general practitioners for microbiological examination and 147 had been isolated from the urine of out-patients who had not been treated with antibiotics for at least six months. The highest resistance percentages were found for the older orally administered antibiotics in the strains that had been sent spontaneously by general practitioners. Resistance percentages were lowest, but still considerable, in the isolates obtained from patients who had not been treated with antibiotics: amoxycillin 20%, doxycycline 23%, sulfamethoxazole 32%, trimethoprim 10% and cotrimoxazole 10%. The level of resistance in clinic and policlinic was in between the levels in the two categories obtained from general practitioners. The resistance percentages for the other investigated antibiotics (Augmentin, cefazolin, cefaclor, cefamandole, cefuroxime, ceftazidime, imipenem, gentamicin, pipemidic acid, norfloxacin and nitrofurantoin) were lower than 7%. An explanation for the high level of resistance in the strains sent spontaneously by general practitioners is that they generally request susceptibility testing only if previous antibiotic therapy has failed.<br>
    • Kwantitatief model voor emissies van persistente contaminanten destructiebedrijven Rendac

      Freijer JI; Knol T; Kliest JJG; IEM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2001-09-12)
      RIVM heeft een generiek model ontwikkeld waarmee emissies van persistente contaminanten bij Rendac destructiebedrijven gekwantificeerd kunnen worden. Het model is gebaseerd op de principes van massabalans en partitionering van stoffen over verschillende matrices. Er wordt verondersteld dat de contaminanten via de grondstoffen (o.a. slachtafval en kadavers) in het destructieproces komen. Invoergegevens voor het model zijn diverse procesparameters en stofeigenschappen. Met het model zijn berekeningen uitgevoerd voor ca. 40 persistente contaminanten. Een groot deel van de geevalueerde stoffen komt normaal niet voor in de aangevoerde grondstoffen. De modelexercitie is daarom uitsluitend een theoretische analyse van de emissies. Uit de resultaten van de berekeningen blijkt dat de meeste van de geselecteerde stoffen vooral emitteren naar de producten vet en meel. Slechts een kleine fractie van de totale emissie komt terecht in het afvalwater en de afgas. Voor beide afvalstromen bestaan nageschakelde technieken, die voor een verdere reductie van de emissies zorgen.<br>
    • Kwantitatief onderzoek naar de gevoeligheid van Bordetella bronchiseptica en Pasteurella multocida voor sulfonamiden

      Klingeren; B.van; Dessens-Kroon; M.; Verheuvel; M. (1985-10-31)
      Teneinde kwantitatieve informatie te verkrijgen over de gevoeligheid en het resistentieniveau van Bordetella bronchiseptica en Pasteurella multocida voor sulfonamiden werd voor resp. 119 en 151 bij biggen/varkens geisoleerde stammen van deze species uit een vijftal veterinair bacteriologische centra de minimale remmingsconcentratie (MRC) bepaald van sulfadimidine (SDM) en sulfamethoxazol (SMX). De MRC's van SDM t.o.v. sulfa-gevoelige stammen waren doorgaans een factor 4 hoger dan die van SMZ. Ongeveer 1 op de 3 isolaten van B.bronchiseptica bleek resistent (MRC > 64 ug/ml) tegen beide sulfonamiden. Van de P.multocida isolaten was ca. 7% resistent tegen SMZ en 21% tegen SDM. Op grond hiervan kan worden betwijfeld of SDM onder de sulfonamiden de beste keus is bij atrofische rhinitis.
    • Kwantitatieve en kwalitatieve bepaling van de werkzaamheid in vitro van apramycine, flumequine en furazolidon t.o.v. Salmonella species en E.coli

      Klingeren; B.van; Dessens-Kroon; M.; Verheuvel; M.G. (1984-02-22)
      In het kader van de standaardisatie van gevoeligheidsbepalingen in de veterinair bacteriologische laboratoria is onderzoek verricht naar het verband tussen minimale remmingsconcentraties en remzonediameters voor de antimicrobiele diergeneesmiddelen apramycine, flumequine en furazolidon. Het onderzoek werd uitgevoerd bij 76, veelal multiresistente, stammen van E.coli en Salmonella species. Alle stammen bleken gevoelig voor apramycine en, op een na, voor flumequine. Alleen voor furazolidon bleek de verdeling van MRC's en zonediameters zodanig dat berekening van een regressielijn mogelijk was.
    • Kwantitatieve risicoanalyse voor arbeidsveiligheid. De ontwikkeling van een risicomodel en software

      Aneziris O; Baedts E de; Baksteen J; Bellamy LJ; Bloemhoff A; Damen M; Eijk V van; Kuiper JI; Leidelmeijer K; Mud M; et al. (WORM Metamorphosis ConsortiumNCSR DemokritosEDBCRondas Safety ConsultancyWhite Queen BVConsumer Safety InstituteRIGORPS Advies BVMinisterie SZWNIFVHCRM Ltd., 2009-08-27)
      Er is een model ontwikkeld om arbeidsrisico's tijdens het werk in Nederland te berekenen. Per activiteit, baan, bedrijf of industrietak kan het risico op ongevallen of overlijden worden berekend. Werkgevers kunnen vervolgens maatregelen kiezen die het risico hierop beperken. Ook kunnen de kosten van deze maatregelen en de behaalde risicobeperking met het model worden berekend. Hiermee is een optimale afweging mogelijk van de kosten en de baten van maatregelen die risico's verminderen. Het model is ontwikkeld in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Het RIVM gaf leiding aan het internationale onderzoeksconsortium. Voor het onderzoek is een groot aantal arbeidsongevallen geanalyseerd, op basis van de ongevalrapporten van de Arbeidsinspectie. Deze gegevens zijn in een database gezet, waarbij de arbeidsongevallen werden verdeeld naar 36 typen ongevalscenario's. De ongevalscenario's werden gebruikt om zogenoemde 'vlinderdasmodellen', bow ties, te construeren. Aan de ene kant van dit model staan de onderliggende oorzaken van een ongeval vermeld en aan de anders kant de gevolgen ervan (gewond raken of dodelijk letsel). In een bow tie worden de maatregelen genoemd die een ongeval helpen voorkomen, dan wel helpen om de gevolgen te beperken. De bow ties geven eveneens getalsmatig aan hoe vaak dergelijke maatregelen kunnen falen. Vervolgens is een analyse gemaakt van de activiteiten en arbeidsomstandigheden van de gemiddelde werknemer. Daarmee is bepaald in welke mate werkende personen aan risicovolle activiteiten blootstaan en hoe goed de risicobeperkende maatregelen op de werkplek zijn.
    • Kwantitatieve schatting van het gezondheidseffect voor de Nederlandse bevolking door blootstelling aan PM10 ("fijn stof")

      Aalst RM van; Bloemen HJT; Bree L van; Buringh E; Diederen HSMA; Fischer PH; Hollander AEM de; Houthuijs DJM; Koenemann WH; Lebret E; et al. (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 1995-01-31)
      The main conclusion of this report, is that the ambient levels of particulate matter in the Netherlands may lead to serious health effects in the population. This summary contains a double message. Based on epidemiological research, replicated in number of countries, it is estimated that ambient PM10 is associated with a number of thousands of cases of acute mortality, and with serious health effects in a few tens of thousands of people per year in the Netherlands. However, our current knowledge fails in completely explaining the observed associations. The sole fact, that at the ambient levels of PM10 such associations with mortality are consistenly found, is remarkable. The question remains, whether these associations are caused by PM10, or by another factor highly correlated with PM10. At the request of the Ministry of the Environment the national institute of public health and environmental protection (RIVM) has performed a quantitative risk assessment of the health effects of population exposure to PM10. PM is an acronym of particulate matter, and PM10 indicates particles with an aerodynamic diametre smaller than 10 micrometres (10 mum). These particles can enter the airways and are classified as inhalable. Their health effects have been estimated by combining the 1993 daily averages of PM10, as measured by the Dutch monitoring network with the concentration response relationships reported in open literature, including Dutch studies.
    • Kwantitatieve schatting van het gezondheidseffect voor de Nederlandse bevolking door blootstelling aan PM10 (&quot;fijn stof&quot;)

      van Aalst RM; Bloemen HJT; van Bree L; Buringh E; Diederen HSMA; Fischer PH; de Hollander AEM; Houthuijs DJM; Koenemann WH; Lebret E; et al. (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 1995-01-31)
      De conclusie van dit rapport is dat bij de huidige Nederlandse niveaus van deeltjesvormige luchtverontreiniging sprake lijkt te zijn van ernstige gezondheidseffecten in de Nederlandse populatie. In deze samenvatting zit een tweeledige boodschap verpakt. Enerzijds wordt op basis van herhaald, consistent en in vele landen uitgevoerd epidemiologisch onderzoek geschat dat dagelijkse blootstelling aan PM10 in Nederland kan leiden tot een vervroegde dagelijkse sterfte bij enige duizenden personen per jaar en tot ernstige gezondheidseffecten bij enige tienduizenden personen per jaar. Anderzijds schiet onze kennis tekort om de gevonden uitkomsten volledig te kunnen verklaren. Het feit dat bij de huidige niveaus aan luchtverontreiniging associaties met sterfte worden gevonden blijft een opmerkelijke bevinding. Het is de vraag of de gevonden effecten toe te schrijven zijn aan PM10 of aan een andere factor die een hoge correlatie heeft met PM10. Op verzoek van DGM heeft het RIVM een kwantitatieve schatting uitgevoerd van de gezondheidseffecten van blootstelling van de bevolking aan deeltjesvormige luchtverontreiniging, geindiceerd door PM10. PM is een afkorting van 'particulate matter' en PM10 heeft betrekking op de deeltjesdiameter die kleiner is dan 10 micrometer (10 mum). Dergelijke deeltjes kunnen diep in de luchtwegen doordringen. De gezondheidseffecten zijn geschat door gegevens over het daggemiddelde van de PM10-niveaus in 1993, zoals gemeten door het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit, te koppelen aan concentratie-respons relaties uit buitenlandse en Nederlandse epidemiologische studies. De ruimtelijke variatie in PM10-niveaus is gering, per dag zijn de verschillen over Nederland doorgaans niet meer dan een factor twee. De variatie van dag tot dag kan aanzienlijk zijn. Tijdens episoden worden niveaus gemeten die een factor tien tot vijftien hoger zijn dan de achtergrondniveaus. Men onderscheidt primair geemitteerd aerosol en secundair aerosol dat door chemische omzetting ontstaat uit gasvormige luchtverontreiniging vooral zwavel-en stikstofoxiden. De lange atmosferische verblijftijd van enkele dagen betekent dat PM10 tevens een grootschalig probleem is. In 1993 is op ongeveer de helft van de meetlokaties het jaargemiddelde luchtkwaliteitsdoel van 40 mug/m3 met maximaal 20% overschreden. Het daggemiddelde kwaliteitsdoel van 140 mug/m3 is vrijwel overal op een of enkele dagen overschreden. Op basis van de huidige epidemiologische gegevens is niet aan te geven of de berekende mortaliteit ten gevolge van de acute blootstelling aan deeltjesvormige luchtverontreiniging slechts enkele dagen of weken eerder sterven inhoudt, of dat de toename van het PM10-niveau leidt tot een verlies aan levensjaren. Deeltjesvormige luchtverontreiniging lijkt het tijdstip van overlijden te vervroegen van met name oudere mensen met hart-vaatziekten en ziekten van de luchtwegen, of een anderszins zwakke gezondheid. De omvang van de verhoging van de sterfte is zodanig dat de door VROM gehanteerde risicogrens van 10-6 per jaar wordt overschreden. Het is verder belangrijk om op te merken dat met de huidige kennis geen drempelwaarde is aan te geven, waaronder de vervroegde sterfte niet optreedt. Behalve met een vervroegde mortaliteit is blootstelling aan PM10 geassocieerd met een verhoging van ziekenhuisopnamen als gevolg van ademhalingsziekten, een toename van luchtwegklachten, een reversibele daling van de longfunctie en een acute verergering van astma en een toename van medicijngebruik bij astmatici. De omvang van deze effecten is groter dan die van de sterfte ; waarbij sterfte kan worden beschouwd als het cumulatieve resultaat van onderliggende effecten. Vanwege de onzekerheid in de concentratie-respons relatie en de extrapolatie van literatuurgegevens uit het buitenland naar de Nederlandse situatie, varieert de onder- en bovengrens van de onzekerheid in de kwantitatieve uitspraken van een factor twee tot meer dan twintig. De schattingen van de sterftecijfers zijn in het algemeen nog het meest betrouwbaar. De berekeningen wijzen uit dat alleen het terugbrengen van piekbelastingen als beleidsoptie relatief weinig bijdraagt aan de vermindering van de gezondheidseffecten. De gemiddeld voorkomende niveaus dragen relatief meer bij dan korte episoden met pieken. Het is vooralsnog de vraag of PM10 een voor de gezondheid relevante maat is, en daarmee of PM10 verlaging wel het juiste bestrijdingsdoel is. Het is bovendien moeilijk om aan te geven of het uitvoeren van beleid gebaseerd op terugdringen van PM10-niveaus als doel op zich, effectief de gezondheidseffecten zal reduceren. Uitspraken over de effectiviteit van specifieke beleidsmaatregelen kunnen worden verbeterd wanneer de onzekerheden over gezondheidseffecten worden verkleind, de kennis met betrekking tot verspreiding, blootstelling en werkingsmechanisme wordt vergroot en de bronnen die bijdragen aan de voor gezondheidseffecten meest kritische fracties van deeltjesvormige buitenluchtverontreiniging beter worden gekend. Mogelijke alternatieven voor het beleid en hun effecten kunnen daarna via een proces van kwantitatieve effectschatting worden doorgerekend.<br>