Vanaf de vroege zomer tot in het najaar van 1993 heeft een sociaal-verpleegkundige van het Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie (CIE) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene (RIVM) kennismakingsbezoeken gebracht aan 60 GGD'en. Het kennismakingsbezoek had als doel informatie te verstrekken aan artsen en verpleegkundigen werkzaam in de infectieziektenbestrijding over de huidige activiteiten van het CIE. De bezoeken bleken hiervoor een geschikt middel te zijn: er was waardering voor een persoonlijk bezoek aan de GGD. Een ander belangrijk doel was het verkennen van aansluitingspunten tussen het CIE en de GGD'en door nadere informatie te verzamelen over de GGD-activiteiten op het gebied van de infectieziektenbestrijding en kennis te nemen van de mening van de artsen en verpleegkundigen over samenwerking met het CIE. Aan de hand van een vragenlijst kwamen een vijftal aandachtspunten aan de orde: 1. organisatie infectieziektenbestrijding, 2. huidige activiteiten, 3. problemen / knelpunten, 4.toekomstige activiteiten, 5. samenwerking tussen de GGD en het CIE. In dit rapport worden de resultaten van deze inventarisatie onder artsen en verpleegkundigen van GGD'en besproken en wordt de organisatie en activiteiten van het CIE weergegeven. Een belangrijke conclusie uit het rapport is dat het CIE voor een vruchtbare samenwerking met GGD'en moet investeren in de contacten met GGD'en op basis van gelijkwaardigheid. In de toekomst zal het CIE investeren in informatievoorziening en diverse mogelijkheden zoals de Transmissiedagen, het Infectieziekten-Bulletin, het Bijkerk-overleg en diverse commissies/werkgroepen zeker benutten om de communicatie en samenwerking met GGD'en verder te optimaliseren. Het CIE kan voor GGD'en een laagdrempelige toegang betekenen tot de in het RIVM aanwezige expertise. Het RIVM kan ten aanzien van outbreakonderzoek als partner samenwerken met de LVGGD en de GHI. Voorts zou het CIE duidelijkheid moeten scheppen omtrent randvoorwaarden voor outbreakonderzoek. Ten aanzien van het Infectieziekten Surveillance en Informatie Systeem is het belangrijk dat het CIE dit systeem goed laat aansluiten op de praktijk van de infectieziektenbestrijding bij GGD'en en GGD-deskundigen hierin betrekt. Bij toekomstig op te zetten onderzoek dient het CIE rekening te houden met de suggesties die GGD'en ter verbetering van hun participatie in onderzoek hebben aangereikt: gelijkwaardige samenwerking, goede terugrapportage en financiering van GGD'en in relatie tot de te leveren prestatie in menskracht en tijd.<br>

Een volledig overzicht is gegevens van de huidige stand van zaken met betrekking tot de belangrijkste SOA: gonorroe, syfilis, infectie met Chlamydia trachomatis, genitale infecties met humaan papillomavirus (HPV) , hepatitis B, herpes genitalis, HIV-infectie en AIDS. Er wordt uitgebreid ingegaan op de surveillance van SOA, het voorkomen van SOA in Nederland in de periode 1991-1996 (incidentie, prevalentie, determinanten, morbiditeit en mortaliteit). Er wordt gesteld dat er slechts beperkt inzicht bestaat in het voorkomen van SOA in Nederland door gebrek aan uniform verzamelde gegevens. Door veranderingen in de wetgeving zal de aangifteplicht voor SOA vervallen: een alternatief surveillancesysteem wordt voorgesteld. De trends van gonorroe en syfilis zijn neerwaarts, SOA komt voornamelijk voor bij specifieke subgroepen van de bevolking. Recente verheffingen bleken wel gecorreleerd te zijn met hoog risicogroepen (i.e. personen met veel wisselende seksuele contacten, homoseksuele mannen, druggebruik). De prevalentie van chlamydia blijkt veel hoger dan werd verondersteld sinds het gebruik van de nieuwe gevoelige diagnostische methoden. Chlamydia lijkt ook veel minder geassocieerd met bepaalde risicofactoren. De incidentie van AIDS heeft zich gestabiliseerd sinds 1992, grotendeels door een afname bij homoseksuele mannen; het aandeel van druggebruik en heteroseksuele contacten als besmettingsbron is toegenomen. In het algemeen wordt geconcludeerd dat nationale bestrijdingsplannen voor chlamydia nodig zijn en dat de huidige surveillancesystemen voor SOA verbeterd dienen te worden om trends in de komende jaren te volgen, van zowel chlamydia als virale SOA.

Doel: Het bepalen van de seroprevalentie van hepatitis B virale (HBV) markers in de algemene Nederlandse bevolking. Methoden: 7395 sera uit de Pienter-serumbank, die tussen oktober 1995 en december 1996 is opgericht met een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking (17-79 jaar), zijn getest op aanwezigheid van anti-HBc en indien positief ook op HBsAg. Resultaten: De seroprevalentie van anti-HBc als een indicatie van huidige of doorgemaakte infectie was 2.1%. De seroprevalentie van HBsAg als een indicatie van HBV infectieusiteit was 6.9% bij anti-HBc positieve individuen en 0.2% wanneer dit werd gextrapoleerd naar de algemene Nederlandse bevolking. Vragenlijstgegevens zijn gebruikt om de anti-HBc prevalentie te schatten in subgroepen met bekende risicofactoren voor hepatitis B infectie. Een lineair verband werd gevonden tussen HBV infectie en urbanisatiegraad. De aantallen waren te klein om relaties aan te tonen met een aantal andere bekende risicofactoren voor HBV infectie, behalve voor allochtonen, in het bijzonder Turken, bij wie HBV infectie vaker voorkwam. Conclusie: Dit is de eerste Nederlandse studie waarbij de prevalentie van HBV infectie bepaald is in een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking. Daarom zijn de hier gevonden anti-HBc en HBsAg prevalentie de meest valide schattingen voor personen in de Nederlandse bevolking zonder duidelijke karakteristieken die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op HBV infectie. De prevalentie van HBsAg is lager dan eerder schattingen die gebaseerd waren op metingen in geselecteerde groepen. De lage HBsAg prevalentie bevestigt het lage endemiciteitsnivo in Nederland<br>

Achtergrond: Lyme disease is een bacteriele infectieziekte veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. Het is een multisystemische ziekte met als specifiek kenmerk het erythema migrans, een huidafwijking die in 50% van de gevallen als eerste manifestatie van Lyme disease wordt opgemerkt. In Europa verloopt de transmissie van Borrelia burgdorferi via de teek Ixodes ricinus. Doelstelling: Doel van deze studie was om meer inzicht te krijgen in de geografische verspreiding van het voorkomen van tekebeten en erythema migrans en de associatie met mogelijke risicofactoren zoals oppervlakte bosgebied, zandoppervlakte, droog en nat natuurlijk terrein, aanwezigheid van duingebied, mate van urbanisatie, aanwezigheid van runderen, schapen, paarden en konijnen en het aantal toeristen, die overnachtten, per inwoner. Voor gegevens over het voorkomen van tekebeten en erythema migrans is er onder alle huisartsen (n=7100) een enquete gehouden waarin gevraagd werd hoe vaak huisartsen geconsulteerd werden voor tekebeten en erythema migrans en hoe groot de praktijkomvang was. Gegevens over mogelijke risicofactoren waren afkomstig uit het Geografisch Informatie Systeem (GIS) en van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Resultaten: De respons van de huisartsen was 80%. Gemiddeld zag de huisarts in 1994 vijf tekebeten en een erythema migrans. Gezamenlijk kwamen de huisartsen ongeveer 33.000 patienten met tekebeten en ongeveer 6500 patienten met erythema migrans tegen. Gebieden waar meer tekebeten en erythema migrans voorkwamen dan in andere delen van het land waren: de Veluwe, de Achterhoek, de Utrechtse Heuvelrug, het zuiden van Friesland, Drenthe en de duingebieden. Belangrijkste risicofactoren voor het voorkomen van tekebeten en de incidentie van erythema migrans waren: de percentages aan bosoppervlakte, zandoppervlakte en oppervlakte droog natuurlijk terrein, dichtheid van schapen en runderen en het aantal toeristen, die overnachtten, per inwoner. Conclusie: De in deze studie gevonden incidentie van 6500 gevallen van erythema migrans is aanmerkelijk hoger dan de schatting gebaseerd op het NIVEL peilstation onderzoek. De onderzochte risicofactoren verklaarden slechts 25% van de variatie van het voorkomen van tekebeten. Dit kan zijn omdat gegevens over andere belangrijke geografische risicofactoren zoals de aanwezigheid van herten en de seizoensvariatie niet voorhanden waren. Ook individuele risicofactoren (o.a. gedrag in de natuur) konden in deze eerste orienterende retrospectieve studie niet bestudeerd worden. Een gepland prospectief vervolgonderzoek bij huisartsen in geselecteerde regio's zal zich op die aspecten richten, als ook op klinisch/diagnostische aspecten.<br>

Om te komen tot een schatting van de incidentie van gastro-enteritis, Campylobacter en Salmonella-infectie in de algemene bevolking is in 1991 een populatiestudie uitgevoerd in een aantal gemeenten verspreid over Nederland. Tevens diende deze studie een schatting te geven van het deel van de gastro-enteritis-episodes dat gedekt wordt door onderzoek binnen huisartsenpopulaties. Aan het onderzoek hebben 2206 personen deelgenomen (35% respons), die een persoontijd bijdroegen van 660 persoonjaren. De gestandaardiseerde incidentie van gastro-enteritis was 447 eerste episodes per 1000 persoonjaren. De gestandaardiseerde incidentie van Campylobacter was 86 eerste infecties per 1000 persoonjaren ; van Salmonella was dit 35 eerste infecties per 1000 persoonjaren. Uit 4,5% van de faecesmonsters van personen met gastro-enteritis werd Campylobacter geisoleerd, uit 1,6% Salmonella. 91% van de gastro-enteritis-episodes met Campylobacter was toe te schrijven aan deze infectie. Voor 22% van de eerste episodes werd een huisarts geconsulteerd. Extrapolatie naar de Nederlandse bevolking gaf een geschat aantal van 7,0 miljoen episodes van gastro-enteritis per jaar. Jaarlijks zouden in Nederland 1,5 miljoen episodes van gastro-enteritis gepaard gaan met gemiddeld 1,5 consultaties van een huisarts, 3,8 miljoen episodes zouden gepaard gaan met geneesmiddelengebruik en 12000 jaar zouden worden verzuimd van school of werk. De incidentie van gastro-enteritis-episodes waarvoor een huisarts geconsulteerd werd ligt tienmaal zo hoog als in de huisartsenpeilstation-onderzoeken. Dit leidt tot de conclusie dat resultaten van huisartsenpeilstationonderzoek niet direct naar de populatie te extrapoleren zijn, op basis van het percentage personen met gastro-enteritis dat de huisarts bezoekt. De extrapolatiefactor kan slechts worden achterhaald indien de data van een populatiestudie direct kunnen worden gekoppeld aan de data van een huisartsenpeilstationstudie.<br>

Om eventuele gezondheidseffecten van recreatie in zoetwaterplassen die voldoen aan de huidige zwemwaternormen vast te stellen, is grootschalig epidemiologisch onderzoek bij baders nodig. Een opzet wordt beschreven van een onderzoek bij schoolkinderen, dat uiteindelijk tot doel heeft de huidige zwemwaternormen te evalueren. Het betreft een gerandomiseerde expositiestudie, waarvan in de zomer van 1996 een pilot is uitgevoerd om de haalbaarheid van het onderzoek en de gehanteerde onderzoeksmethoden uit te testen. 69 zwemmers en 74 niet-zemmers in de leeftijd van 9-14 jaar namen gedurende twee onderzoeksdagen at random deel aan estafetteraces en trefbal in het water, of aan sport- en spelactiviteiten op de kant. Het zwemwater, dat goedgekeurd was door de provincie, werd op de onderzoeksdag uitvoerig bemonsterd om blootstelling van de zwemmers aan microbiologische waterkwaliteitsparameters vast te stellen. Met behulp van vragenlijsten werd het optreden van gezondheidsklachten nagegaan. Uit de pilotstudie is gebleken dat gezondheidseffecten van recreatie in zoet water kunnen worden bestudeerd bij leerlingen op een basisschool met behulp van geringe wijzigingen in de gepresenteerde onderzoeksopzet. Wel is gebleken dat het onderzoek tijdrovend en complex is en sterk afhankelijk van de bereidheid van scholen en ouders om deel te nemen, alsmede van de weersomstandigheden in de zomer.<br>

In oktober 1995 - december 1996 is het Pienter-project uitgevoerd. Doel was een representatieve serumbank opzetten voor sero-epidemiologische studies o.a. ter evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). In het Pienter-project werden sera en vragenlijsten verzameld van de algemene Nederlandse bevolking (0-79 jaar) door middel van een cross-sectioneel populatie-onderzoek, inclusief een non-respons onderzoek. Daarnaast werden acht gemeenten met een lage vaccinatiegraad gekozen zodat meer niet-gevaccineerde personen in het onderzoek zouden meedoen. Een serumbank met 9.973 monsters is beschikbaar voor vele sero-epidemiologische studies. Vrouwelijke deelnemers, deelnemers met een lage SES, deelnemers met de Nederlandse nationaliteit en deelnemers geboren in Nederland waren iets oververtegenwoordigd in het Pienter-project, vergeleken met cijfers van het CBS. De deelnemers waren representatief voor de Nederlandse bevolking qua burgerlijke staat, religie en gezondheid, vergeleken met cijfers van het CBS. De deelnemers vonden vaccinatie tegen polio het meest belangrijk. Vaccinatie tegen difterie, tetanus, kinkhoest en Hib werd ongeveer even belangrijk gevonden en vaccinatie tegen mazelen, bof en rode hond werden minder belangrijk gevonden. Bevindelijk gereformeerde deelnemers gaven aan de verschillende vaccinaties uit het RVP minder belangrijk te vinden dan deelnemers van de gereformeerde bond en deelnemers met geen of een religie en zij gaven aan minder vaak deel te hebben genomen aan het RVP. Respondenten van de gereformeerde bond en de bevindelijk gereformeerde deelnemers uit de landelijke steekproef gaven vaker aan te hebben deelgenomen aan het RVP en vonden de vaccinaties uit het RVP belangrijker dan de deelnemers uit de lage vaccinatiegraad gemeenten. Interessant is om na te gaan of de verschillen in (mening over) vaccinatie die gevonden werden tussen de verschillende religieuze groeperingen en tussen de landelijke steekproef en de lage vaccinatiegraad gemeenten ook gereflecteerd worden in de seroprevalenties voor ziekten waartegen vaccinatie beschikbaar is.<br>

The Netherlands Immunization Programme has greatly reduced the incidence of target childhood diseases and their complications. However, continuous vigilance is required. In this report we propose an integrated approach for surveillance of the Netherlands Immunization Programme. Data collection for all target diseases should be combined as much as possible. Such surveillance system has four key elements: . epidemiological surveillance . immunosurveillance studies . microbiological surveillance . surveillance of adverse events following vaccinations. The proposed primary surveillance system is considered suitable to collect the relevant data at the level of the general population. Specific studies in subpopulations can be further initiated on signals from the primary system.<br>

Doel: Inzicht krijgen in de huidige incidentie en de trend in incidentie van kinkhoest. Opzet: Surveillance van kinkhoest op grond van diverse bronnen in de periode 1989-1994. Methoden: Voor de periode 1989 - 1994 is de incidentie van kinkhoest berekend op grond van de wettelijke aangiften bij de Geneeskundige Hoofdinspectie, ziekenhuisopnamen geregistreerd door SIG-Zorginformatie, positieve bevindingen bij serodiagnostiek door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en Bordetella-isolaten geregistreerd door de streeklaboratoria. Resultaten: De gemiddelde incidentie per jaar voor de periode 1989-1994 berekend op grond van aangiften en positieve serodiagnostiek kwam overeen (2,3 en 2,2 per 100.000). Bij aangiften en positieve serodiagnostiek trad in 1989 (resp. 3,5 en 2,4 per 100.000) en in 1994 (resp. 3,4 en 3,2/100.000) een piek op in de incidentie. De incidentie op grond van aangiften en positieve serodiagnostiek was in 1993 eveneens hoger dan in voorafgaande jaren (2,4 en 3,2 per 100.000). Uit alle surveillance bronnen blijkt dat de incidentie het hoogst is onder nul-jarigen, met name onder zuigelingen van 0-5 maanden. De geschatte vaccineffectiviteit bedroeg in 1994 84% (95%-c.i. interval 80-87%) ten opzichte van 92% (95%-c.i. interval 90-94%) in 1993. Conclusie: Ondanks een hoge vaccinatiegraad blijkt uit het patroon voor 1989-1994 dat kinkhoest endemisch voor komt (overeenkomstig de literatuur) met epidemische verheffingen om de vier jaar. Door de hoge vaccinatiegraad is de incidentie onder ongevaccineerden in Nederland veel lager dan onder ongevaccineerden in nabije buitenlandse gebieden met een veel lagere vaccinatiegraad. Mede gezien de mogelijk lagere vaccineffectiviteit in het epidemische jaar 1994 ten opzichtte van voorafgaande jaren, is onderzoek naar circulerende stammen aangewezen. Continue waakzaamheid en surveillance is derhalve noodzakelijk.<br>

In Nederland wordt de surveillance van acute slappe verlamming (AFP acute flaccid paralysis) sinds oktober 1992 uitgevoerd via het Nederlands Signalerings-Centrum Kindergeneeskunde. Het betreft een vorm van actieve surveillance waarbij klinisch werkzame kinderartsen maandelijks een aantal zeldzame aandoeningen anoniem rapporteren. Na melding worden door de betreffende onderzoekers met behulp van een vragenlijst additionele gegevens over klinische presentatie, diagnostische bevindingen vaccinatiestatus nagevraagd. In 1995 werden 11 gevallen die aan de casus-definitie voldeden gerapporteerd, in 1996 15. Dit resulteert in een AFP-rate van 0,39 per 100.000 in 1995 en 0,53 per 100.000 in 1996. Er werden geen gevallen van AFP ten gevolge van een polio-infectie gesignaleerd. Bij ongeveer 50% van de gerapporteerde AFP-patienten werd de diagnose Guillain-Barre Syndroom gesteld. Tot op heden voldoet de AFP-surveillance in Nederland niet aan de criteria van WHO voor certificering als polio-vrij in het kader van het polio-eradicatie-initiatief. Een geobserveerde AFP-rate van 1 per 100.000 wordt daarbij gehanteerd als criterium voor voldoende sensitiviteit van het systeem. Behalve de tijdigheid van de meldingen baart het lage aantal adequate faeceskweken zorgen (58% een faecesmonster waarvan 51% binnen 14 dagen na de eerste ziektedag; 11% twee faecesmonsters). Aanbevelingen voor optimalisatie: telefonische rapportage (snellere melding en advisering over adequate diagnostiek); de kinderartsen via NSCK-nieuwsbrieven, presentaties en publicaties beter informeren en stimuleren; uitbreiding naar neurologen.<br>