This report presents a halfway score of the research project "Winter smog and Traffic", one of the themes of the research programme "Air Pollution and Health". A state of the art is presented of the health effects associated with exposure to winter smog and of the toxicological effects caused by the inhalation of particles. A summary of the assessment of air quality and the results of epidemiological research is presented. Some policy questions are answered as far as possible at this stage of the project. Finally, an outline of a plan of activities is presented which is based on the policy needs and the most serious gaps in knowledge.

Abstract niet beschikbaar

In dit rapport is de stand van zaken weergegeven met betrekking tot de etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie van osteoporose door middel van interventie op leefstijlfactoren. Er is zowel aandacht besteed aan mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie. Osteoporose wordt gedefinieerd als een toestand waarbij de hoeveelheid botweefsel (botmassa), en meestal ook de samenhang daarvan, zodanig is verminderd dat al bij een geringe aanleiding inzakkingen van wervels of breuken in het skelet optreden. De aandoening komt met name veel voor bij oudere vrouwen. Bij een verouderde bevolking met een sterke toename van het aantal bejaarde vrouwen vormen osteoporose en de daaraan gerelateerde fracturen een groeiende belasting voor de gezondheidszorg. Er zijn verschillende leefstijlfactoren bekend die invloed hebben op de botmassa. De belangrijkste factoren zijn de inname van calcium en vitamine D en lichamelijke activiteit. Calcium wordt opgeslagen in het bot. Voor de opbouw van het bot is een goede calciumbalans en voldoende inname van calcium noodzakelijk. Een actieve metaboliet van vitamine D stimuleert de opname van calcium in de darm en stimuleert de osteoblasten, cellen betrokken bij de aanmaak van bot. Ook lichamelijke activiteit stimuleert de opbouw van het bot. Het is nog niet mogelijk de verloren botmassa bij osteoporose door middel van behandeling weer op te bouwen. Primaire preventie, het voorkomen dat osteoporose ontstaat, is daarom van belang. Primaire preventie is erop gericht dat de inname van calcium en vitamine D en de mate van lichamelijke activiteit gedurende het hele leven voldoende is omdat deze factoren bijdragen aan het bereiken van een zo hoog mogelijke piekbotmassa en het instandhouden van de botmassa. Bij grote delen van de bevolking lijkt de inname van calcium en vitamine D voldoende te zijn, maar vooral bij ouderen kan de inname van calcium en vitamine D te gering zijn. Extra aandacht hiervoor is gewenst. Een tweede belangrijk aandachtspunt voor primaire preventie van osteoporose is stimulering van lichamelijke activiteit in de hele bevolking. Een groot gedeelte van de bevolking is inactief. Terugdringing van het percentage inactieven kan er toe bijdragen dat osteoporose minder vaak voorkomt. Voor secundaire preventie van osteoporose (screening) lijkt de tijd nog niet geheel rijp vanwege met name verschillen in mening over de suppletie van oestrogenen bij vrouwen in de menopauze. Osteoporose komt relatief veel voor bij vrouwen na de menopauze. De groep met het grootste risico wordt gevormd door vrouwen met een lage botmassa voor de menopauze. Oestrogeensuppletie kan het verlies van botmassa vertragen. De effecten van toediening van oestrogenen op het ontstaan van borst- en endometriumkanker (met name borstkanker) en het beschermende effect van oestrogenen op het ontstaan van hart- en vaatziekten zijn echter nog niet duidelijk. Daarnaast is nog onduidelijk in hoeverre de botmassa voor de menopauze, gemeten met botdensitometrie, het risico op het ontstaan van fracturen op latere leeftijd kan voorspellen. Verder onderzoek hierna is zeker gewenst en kan in de toekomst mogelijk meer duidelijkheid verschaffen. In de behandeling van osteoporose, tertiaire preventie, staat het voorkomen van verder botverlies en het optreden van fracturen centraal. Hierbij is het gebruik van medicijnen belangrijk, maar ook adviezen over voldoende inname van calcium en vitamine D zijn van belang. Verder is de behandeling gericht op het optimaliseren van het functioneren van de patient bij blijvende beschadiging van het skelet. Mensendieck en Ceasartherapie worden hierbij aanbevolen. Ook kan fysiotherapie worden toegepast. Lichamelijke activiteit verhoogt de soepelheid en bewegingscoordinatie en spierkracht waardoor de kans op vallen en het ontstaan van fracturen wordt verlaagd. Stimulering en verdere ontwikkeling van de rol van leefstijlfactoren in de behandeling van osteoporose en het voorkomen van vallen worden dan ook aanbevolen.

In dit rapport wordt ingegaan op de ontwikkelingen in de epidemiologie, etiologie en mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie van coronaire hartziekten (CHZ), hartfalen en cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) door middel van leefstijlinterventie. Ondanks het feit dat het accent in dit rapport derhalve ligt op de leefstijldeterminanten, blijft ook kennis over de endogene determinanten van belang, aangezien het effect van leefstijlfactoren op het ontstaan en beloop van CHZ en CVA voornamelijk verloopt via de beinvloeding van deze endogene (intermediaire) determinanten. Met betrekking tot de primaire preventie van CHZ, hartfalen en CVA zijn roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit belangrijke leefstijldeterminanten. Interventies, gericht op deze determinanten kunnen belangrijke endogene determinanten voor CHZ, hartfalen en CVA (met name serumcholesterol, overgewicht en bloeddruk) gunstig beinvloeden. Gezien de hoge prevalenties van roken, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke (in)activiteit en de hoge vetconsumptie in Nederland, biedt interventie op deze determinanten in theorie goede mogelijkheden voor gezondheidswinst. In het verleden zijn programma's ten aanzien van preventie van CHZ en CVA met name gericht geweest op een van de (talrijke) determinanten voor deze aandoeningen. Uit de literatuur blijkt dat de beste resultaten met betrekking tot primaire preventie van CHZ en CVA worden gevonden in multifactoriele programma's, gericht op het verlagen van de niveau's van meerdere factoren tegelijkertijd. Een geintegreerde aanpak van preventie door middel van leefstijlinterventie biedt aanzienlijke mogelijkheden voor gezondheidswinst. Het mechanisme waarlangs omgevingsfactoren, zoals voedingsstoffen, de niveaus van deze endogene determinanten beinvloeden wordt bepaald door verschillende (waaronder genetische) factoren. Dit leidt tot een aanzienlijke variabiliteit in de respons op deze omgevingsfactoren. Het is wenselijk het inzicht in de aard en het effect van deze factoren te vergroten, aangezien dit kan bijdragen aan het opsporen van hoog-risico groepen. Aansluitend bij de consensus-bijeenkomsten ten aanzien van hypercholesterolemie en hypertensie kan worden aanbevolen bij personen met licht verhoogde determinantenniveaus in eerste instantie met behulp van voedingsaanpassingen (beperking van inneming van verzadigd vet, natrium en alcohol) en, indien nodig, gewichtsvermindering te trachten een reductie van de bloeddruk en/of het serumcholesterol te verkrijgen, alvorens over te gaan tot medicamenteuze behandeling. Naast gewichtsreductie past ook regelmatige lichamelijke activiteit in het behandelingsschema. Bij secundaire preventie van CVA en CHZ moet worden gedacht aan het zo vroeg mogelijk herkennen van symptomen bij personen met angina pectoris, TIA of een 'stil' hart- of herseninfarct. Hartfalen is een langzaam voortschrijdende aandoening, die vaak de nasleep is van een hartinfarct. Dit gegeven biedt aanknopingspunten voor secundaire preventie door vroegtijdige onderkenning, gevolgd door adequate behandeling. De bewijslast voor de relatie tussen leefstijlfactoren en het beloop van CHZ, CVA en hartzwakte is kleiner dan die voor het ontstaan van de ziekte, hoofdzakelijk ten gevolge van de (relatief) beperkte informatie over deze relatie in de wetenschappelijke literatuur. De leefstijldeterminanten die een rol spelen bij de etiologie van CHZ, CVA en hartfalen, zijn voor een belangrijk deel ook van belang bij het beloop van de aandoeningen en bieden dus mogelijkheden voor tertiaire preventie. Beinvloeding van het rookgedrag, het verlagen van het serumcholesterol-gehalte, het lichaamsgewicht en de bloeddruk door voedingsaanpassingen en het nastreven van een goede lichamelijke conditie door frequente lichamelijke activiteit, kan de kans op complicaties bij CHZ- en CVA-patienten, zoals een tweede hart- of herseninfarct, verlagen en kan zelfs tot regressie van het atherosclerose-proces leiden. Het huidige rookbeleid, gericht op beperking van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en de niet-roker, is te vrijblijvend om tot werkelijk resultaat te leiden. Een preventiebeleid ten aanzien van roken zal in verschillende sectoren moeten doordringen om succes te behalen (facetbeleid). De eerstelijns-gezondheidszorg, GGD'en, industrie en wetgevende macht spelen in dat facetbeleid een belangrijke rol. Met betrekking tot het voedingsbeleid is een terughoudendheid merkbaar, waar het de intersectorale aanpak betreft. Dit resulteert tot op dit moment in een slechts traag nerbeterende betrokkenheid van de industrie en minimale vooruitgang in de richtlijnen/wetgeving, bijvoorbeeld ten aanzien van etikettering van voedingsmiddelen. Ook hier is facetbeleid wenselijk. Zo kan de hoge zoutconsumptie in Nederland alleen effectief worden beinvloed als medewerking wordt verkregen van de voedingsmiddelenindustrie, aangezien 85% van de geconsumeerde hoeveelheid zout reeds aanwezig is in het voedingsmiddel, en slechts 15% tijdens het bereiden of aan tafel wordt toegevoegd. Het is opvallend dat in het gezondheidsbeleid nauwelijks aandacht wordt besteed aan het reduceren van lichamelijke inactiviteit. De nieuwste inzichten op het gebied van deze determinant rechtvaardigen een meer stimulerend beleid ten aanzien van lichamelijke activiteit in ons land, waar naar schatting meer dan een derde van de bevolking lichamelijk inactief is in de vrije tijd. Aanbevolen wordt om tot een voorlichtingsplan voor lichamelijke activiteit te komen, vergelijkbaar met het Alcohol Voorlichtings Plan, dat op zowel nationaal als lokaal niveau activiteiten ontplooit, gericht op bewustwording van de problematiek en beinvloeding van de mentaliteit. In het overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken wordt slechts zeer beperkt aandacht besteed aan de rol die leefstijlfactoren kunnen spelen bij het voorkomen van verergering van de ziekte en de goede mogelijkheden die daarmee ontstaan voor de verbetering van de kwaliteit van leven van de chronisch zieke. Een actiever overheidsbeleid lijkt daarom wenselijk, gezien de mogelijke gezondheidswinst (inclusief verbetering van de kwaliteit van leven) die met tertiaire preventie valt te behalen.

Chronische ziekten komen steeds frequenter in onze samenleving voor. Dit is deels toe te schrijven aan een verschuiving van acute ziekten naar chronische ziekten, maar ook de toenemende vergrijzing speelt hierbij een rol. Door de snelle toename van wetenschappelijke kennis van chronische ziekten ontstaat bij het beleid een groeiende behoefte aan actuele overzichten over de ontwikkelingen in kennis van chronische ziekten. In het rapport dat voor u ligt is de stand van zaken weergegeven met betrekking tot de etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie van artrose door middel van interventie op leefstijlfactoren. Er wordt zowel aandacht besteed aan mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie. Artrose, ook wel ten onrechte gewrichtsslijtage genoemd, is de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Artrose komt vooral voor bij ouderen en dan vooral bij vrouwen. Ondanks de verschillende pogingen om criteria op te stellen voor de diagnose van artrose is er op dit moment nog geen criterium dat door het merendeel van de medische wereld wordt geaccepteerd. De diagnose van artrose wordt gesteld aan de hand van klachten van de patient, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en rontgenfoto's. De etiologie van artrose is nog grotendeels onbekend. Verschillende hypotheses zijn geopperd. De op dit moment meest geaccepteerde hypothese stelt dat het proces waardoor artrose ontstaat begint in het kraakbeen. Het beloop van artrose, behalve bij artrose van de heup, is onvoorspelbaar en kan sterk varieren in ernst. Van de leefstijlfactoren worden vooral lichamelijke activiteit en roken in verband gebracht met het ontstaan en/of beloop van artrose. Roken lijkt het risico op het ontstaan van artrose te verlagen. De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn echter niet eenduidig. Tevens is er nog geen mogelijk verklarend mechanisme voor de relatie tussen roken en artrose. Lichamelijke activiteit heeft zowel een effect op het ontstaan als op het beloop, al lopen deze effecten in verschillende richting. Er zijn hypotheses dat lichamelijke activiteit het risico op het ontstaan van artrose verhoogt. Er komen echter steeds meer aanwijzingen dat regelmatig hardlopen het risico op het ontstaan van artrose niet verhoogt. Lichamelijke activiteit onder deskundige begeleiding heeft een gunstig effect op het beloop. Het doel is beperkingen te voorkomen. De effectiviteit van interventies gericht op lichaamsbeweging is echter nog niet bewezen. In het algemeen is kennis over de etiologie en het beloop van artrose nog onvoldoende. Stimulering van onderzoek hiernaar kan mogelijkheden voor zowel primaire, secundaire als tertiaire preventie dichterbij brengen. Voor primaire preventie van artrose door interventie op leefstijlfactoren is bevordering van 'verstandig' bewegen, beginnend in het basisonderwijs, een aangrijpingspunt. Bij secundaire preventie is vooral alerte symptoomherkenning van belang omdat dan functiebeperkingen nog zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Screening is nog niet mogelijk. In het niet-medicamenteuze deel van de behandeling is fysiotherapie een belangrijk onderdeel. De effectiviteit is echter nog weinig in interventieonderzoeken bestudeerd, evenmin als de soort, duur en intensiteit van de oefeningen. Ook de mogelijkheden voor groepsoefentherapie zijn nog onvoldoende onderzocht. Stimulering van dit onderzoek wordt aanbevolen.

Het RIVM onderzoek naar het natuurlijk beloop van astma heeft tot doel de ontwikkeling van astma en allergie te bestuderen bij kinderen van 0 tot 8 jaar en het effect na te gaan van verschillende risicofactoren op de ontwikkeling van astma en allergie. Het onderzoek is opgezet in samenhang met een interventie-studie, waarin het effect van allergeen-dichte matrashoezen op het ontstaan van astma en luchtwegallergie bij atopische kinderen wordt onderzocht en die wordt uitgevoerd door de Rijksuniversiteit Utrecht, de Academische Ziekenhuizen in Rotterdam en Groningen en het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst te Amsterdam. De Natuurlijk Beloop studie (NB) en de Interventie Studie (IS) vormen samen het PIAMA onderzoek (Preventie en Incidentie van Astma en Mijt Allergie). In de periode maart 1996 tot september 1997 werden aanstaande moeders geworven voor deelname aan het onderzoek. De deelnemende kinderen (n=3291 in de Natuurlijk Beloop studie) werden geboren tussen juli 1996 en oktober 1997. Met behulp van vragenlijsten zijn gegevens verzameld v66r de geboorte en toen de kinderen resp. 3 maanden, 1 jaar, 2 jaar, 3 jaar en 4 jaar oud waren. In dit rapport wordt de gegevensverzameling op de leeftijd van drie en van vier jaar beschreven. Van de oorspronkelijke 3291 deelnemers waren er 150 (4,6 %) en 162 (4,9%) geen deelnemer meer op de leeftijd van resp. drie en vier jaar. Vragenlijsten voor driejarige kinderen werden verstuurd naar 3141 deelnemers en vragenlijsten voor vierjarigen naar 3129 deelnemers. Geretourneerd werden resp. 3028 (96,4%) en 2949 (94,2%) van de vragenlijsten. Een selectie van de verzamelde gegevens wordt in de vorm van tabellen gerapporteerd. Gepresenteerd worden gezondheidsklachten en aandoeningen in de eerste vier levensjaren, zorggebruik op de leeftijd van vier jaar en gegevens betreffende de beperkingen die kinderen en hun ouders in het dagelijks leven ondervinden door ziekte van het kind. De gegevens, die nog niet in detail zijn geanalyseerd, suggereren een aanzienlijke verhoging van zowel zorggebruik als ondervonden beperkingen bij kinderen met astma in vergelijking met andere kinderen.Vergelijking van de resterende PIAMA deelnemers met deelnemers die inmiddels definitief zijn uitgevallen wijst erop dat bij de uitvallers ongezonde leefgewoonten en gezondheidsklachten vaker voorkomen dan bij de niet uitvallers.<br>

De "baseline" gegevensverzameling voor de Natuurlijk Beloop studie van het PIAMA (Preventie en Incidentie van Astma en Mijt Allergie) onderzoek wordt beschreven, een geboorte cohort-onderzoek naar de incidentie van en risicofactoren voor astma en luchtwegallergie. De werving van deelnemers voor de Natuurlijk Beloop studie was voltooid in september 1997 toen 3.291 aanstaande moeders zich bereid hadden verklaard mee te doen. Van deze aanstaande moeders hadden er 3.298 ook de eerste vragenlijst (de "zwangerschapsvragenlijst") ingevuld. "Baseline" gegevens van de kinderen zijn verzameld toen ze 3 maanden oud waren. "Baseline" vragenlijsten werden verstuurd aan 3.283 moeders en ingevuld terug gestuurd door 3.171 (97%) van hen. In dit rapport wordt de procedure van gegevensverzameling beschreven alsmede een selectie uit de resultaten die zijn verkregen over de gezondheid van het kind, voeding, passief roken en woonomstandigheden<br>

Aan de hand van een werk-definitie, algemene kaderstelling en begripsdefinitie, wordt een bijdrage geleverd aan de discussie over mogelijkheden van monitoren van blootstelling, lichaamsbelasting en gezondheidseffecten van milieuverontreiniging in Nederland, vanuit het perspectief van de milieu-epidemiologie. Milieu - gezondheid monitoring wordt gedefinieerd als de combinatie van het routinematige meten en verzamelen, analyseren en interpreteren van relevante data om inzicht te krijgen in de (verdeling) van vooraf gedefinieerde indicatoren van blootstelling, lichaamsbelasting en maten van de effecten op de volksgezondheid. Voorbeelden van indicatoren en volksgezondheidseffectmaten worden beschreven. Vijf typen monitoring activiteiten worden nader toegelicht, elk met een specifieke onderliggende vraagstelling. Tevens wordt een kritische evaluatie van bestaande gegevensbestanden (voornamelijk gezondheidskundige registraties) in Nederland gegeven ; alsook een evaluatie van de bruikbaarheid van deze bestanden t.b.v. milieu - gezondheid monitoring. Buitenlandse monitoringprogramma's op het gebied van de volksgezondheid zijn talrijk, maar in nagenoeg geen van deze programma's wordt een directe relatie gelegd met milieufactoren. Om een monitoringprogramma met de gewenste functionaliteit te ontwerpen dient de omvang van het te meten effect gedefinieerd te worden. M.b.v. power-analyses kan vervolgens berekend worden wat de omvang (b.v. aantal te onderzoeken personen) van het monitoringprogramma dient te zijn. De voorwaarde van het stellen van een effect-omvang vereist een waarde-oordeel omtrent het biologische (of economische) belang van het effect ; dit ligt in het domein van het risk management. Tussen de ontwerpers (onderzoekers) en de gebruikers (beleid) dient overeenstemming te bestaan over de mate van het effect dat minimaal gedetecteerd dient te worden en de tijdperiode waarbinnen dit mogelijk is. Conclusie is dat de huidige monitoringsactiviteiten in Nederland en in het buitenland slechts beperkte functionaliteit hebben door de relatief kleine steekproef-omvang en/of het gebrek aan integratie van informatie van de verschillende aspecten van monitoringsdisciplines. Aanbevolen wordt om toekomstige monitoringprogramma's in een vroeg stadium interdisciplinair op te zetten, waarbij wetenschappers van verschillende disciplines betrokken worden. Suggesties worden hiertoe aangedragen.<br>

In the Netherlands an electronic network has been proposed for structured data transfer and communication concerning the control of infectious diseases. This project has been baptized ISIS (Infectious diseases Surveillance Information System). It is an initiative of the Dutch Government. ISIS will be developed, implemented and exploited by the Department of Infectious Diseases Epidemiology (CIE) of the National Institute of Public Health and Environmental Protection (RIVM). Objectives for ISIS: 1) To provide the quantitative basis for making decisions about priorities in the control of infectious diseases, i.e. to allow the government to make rational choices about the necessity of developing and implementing control programs, epidemiologic surveys and diagnostic studies. 2). It should be fast and accurate to allow early warning for an outbreak and to facilitate the actual control of an epidemic in the sence that intervention can be focused on the right place and the right subgroup. 3). To facilitate the management of an outbreak in that it provides an efficient infrastructure for communication between participants. At the same time it should monitor the control activities allowing the evaluation of an intervention afterwards. ISIS will replace and extend the current system for the registration of notifiable diseases. The transfer of selected positive and negative findings from a laboratory information computer system will be completely automated. In the end ISIS will encompass all Municipal Health Services (GGD), most Medical Microbiological Laboratories, hospitals, food inspection departments and veterinary information systems. The use of current standards for data-communication allows nationwide and international collaboration and data-exchange.<br>

In dit rapport wordt een overzicht gegeven van de actuele stand van de kennis omtrent etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie voor chronische aspecifieke luchtwegaandoeningen (CARA). De nadruk ligt in dit rapport op de rol van leefstijlfactoren (roken, voeding en lichamelijke activiteit) bij primaire, secundaire en tertiaire preventie van CARA. CARA is een verzamelnaam voor een drietal chronische aandoeningen van de luchtwegen, astma, chronische bronchitis en emfyseem, met luchtwegobstructie als belangrijkste gemeenschappelijk kenmerk. Chronische aspecifieke luchtwegaandoeningen komen zeer frequent voor. Geschat wordt dat momenteel zo'n 10% van de bevolking in meer of mindere mate CARA heeft. Op basis van de beschikbare cijfers wordt er voor de toekomst een verdere toename in zowel het absolute aantal als het percentage CARA-patienten voorzien. Etiologie en beloop van de verschillende vormen van CARA zijn nog verre van opgehelderd. Er is een beperkt aantal, zowel exogene als endogene factoren waarvoor een verband met het ontstaan van CARA overtuigend is aangetoond. Daarnaast is een groot aantal factoren bekend die op korte termijn verergering van de klachten kunnen veroorzaken. Over het beloop van CARA op langere termijn en de factoren die daarbij een rol spelen is wederom minder duidelijkheid. Uit het overzicht van mogelijke en waarschijnlijke determinanten voor het ontstaan en het beloop van CARA komen drie leefstijlfactoren naar voren die een rol kunnen spelen bij de primaire en/of tertiaire preventie van CARA: roken, voeding en lichamelijke activiteit. Bij de secundaire preventie van CARA spelen leefstijlfactoren geen rol. Leefstijlfactoren spelen een rol bij de preventie van CARA naast andere factoren, zoals allergenen en adequate zelfzorg. Deze factoren vormen niet het primaire onderwerp van dit rapport maar worden toch kort beschreven teneinde de rol van leefstijlfactoren bij de preventie van CARA in het juiste perspectief te plaatsen. Roken is de belangrijkste (exogene) risicofactor in het ontstaan van CARA, met name van chronische bronchitis en emfyseem, en vormt dan ook het meest voor de hand liggende aangrijpingspunt voor de primaire preventie van CARA. Ook voor de tertiaire preventie van CARA (voorkomen van verergering) is stoppen met roken, naast het vermijden van andere exogene prikkels waarvoor men gevoelig is, voor zowel astma als chronische bronchitis en emfyseem van groot belang. Op dit terrein is de komende jaren zeker nog winst te boeken gezien het percentage rokers in Nederland, ook onder de CARA-patienten, en de recente stijgende trend onder jongeren. Een krachtiger rookontmoedigingsbeleid van de overheid is vanuit een oogpunt van de preventie van CARA nog steeds wenselijk. Een tweede leefstijlfactor die in verband wordt gebracht met het ontstaan van CARA is voeding. Met uitzondering van het vermijden van voedingsstoffen waarvoor een individuele CARA-patient overgevoelig is, bieden voedingsfactoren vooralsnog geen concrete aanknopingspunten voor de primaire preventie van CARA. Onderzoek naar ondermeer de relatie tussen anti-oxidanten en CARA kan in de toekomst misschien wel aanknopingspunten bieden. Bij de tertiaire preventie kan (energieverrijkte) voeding mogelijk wel een rol spelen bij het voorkomen van gewichtsverlies bij ernstige CARA-patienten. Hiervoor is echter nog meer kennis nodig over de meest wenselijk samenstelling van deze voeding. Lichamelijke (in)activiteit lijkt geen rol te spelen bij het ontstaan van CARA. Lichamelijke activiteit in de vorm van sportbeoefening of speciale oefenprogramma's heeft een aantal duidelijke positieve effecten op CARA-patienten, zoals verbetering van het uithoudingsvermogen en van het psychosociaal functioneren. Het komt nog regelmatig voor, dat bij artsen en (omgeving van) CARA-patienten het idee bestaat dat sporten en CARA niet samengaan. Dit leidt tot ongewenste inactiviteit en, vooral bij kinderen met astma, mogelijk ook tot enig psychosociaal isolement ten aanzien van leeftijdsgenoten. Extra aandacht in voorlichting en deskundigheidsbevordering voor CARA en sport lijkt dan ook van belang. Daarnaast is meer kennis gewenst over welk type lichamelijke activiteit voor welk type CARA-patient het meest geschikt is. Tenslotte is het bevorderen van adequate zelfzorgcapaciteiten van CARA-patienten, middels voorlichting en educatie door de huisarts of de (wijk)verpleegkundige, van groot belang voor de tertiaire preventie in het algemeen en zeker ook voor de rol van leefstijlfactoren hierbij.