Doel: Inzicht krijgen in de huidige incidentie en de trend in incidentie van kinkhoest. Opzet: Surveillance van kinkhoest op grond van diverse bronnen in de periode 1989-1994. Methoden: Voor de periode 1989 - 1994 is de incidentie van kinkhoest berekend op grond van de wettelijke aangiften bij de Geneeskundige Hoofdinspectie, ziekenhuisopnamen geregistreerd door SIG-Zorginformatie, positieve bevindingen bij serodiagnostiek door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en Bordetella-isolaten geregistreerd door de streeklaboratoria. Resultaten: De gemiddelde incidentie per jaar voor de periode 1989-1994 berekend op grond van aangiften en positieve serodiagnostiek kwam overeen (2,3 en 2,2 per 100.000). Bij aangiften en positieve serodiagnostiek trad in 1989 (resp. 3,5 en 2,4 per 100.000) en in 1994 (resp. 3,4 en 3,2/100.000) een piek op in de incidentie. De incidentie op grond van aangiften en positieve serodiagnostiek was in 1993 eveneens hoger dan in voorafgaande jaren (2,4 en 3,2 per 100.000). Uit alle surveillance bronnen blijkt dat de incidentie het hoogst is onder nul-jarigen, met name onder zuigelingen van 0-5 maanden. De geschatte vaccineffectiviteit bedroeg in 1994 84% (95%-c.i. interval 80-87%) ten opzichte van 92% (95%-c.i. interval 90-94%) in 1993. Conclusie: Ondanks een hoge vaccinatiegraad blijkt uit het patroon voor 1989-1994 dat kinkhoest endemisch voor komt (overeenkomstig de literatuur) met epidemische verheffingen om de vier jaar. Door de hoge vaccinatiegraad is de incidentie onder ongevaccineerden in Nederland veel lager dan onder ongevaccineerden in nabije buitenlandse gebieden met een veel lagere vaccinatiegraad. Mede gezien de mogelijk lagere vaccineffectiviteit in het epidemische jaar 1994 ten opzichtte van voorafgaande jaren, is onderzoek naar circulerende stammen aangewezen. Continue waakzaamheid en surveillance is derhalve noodzakelijk.<br>

PROBLEEMSTELLING Hoewel in Nederland 95% van de kinderen op 4, 5, 6 en 11 maanden tegen kinkhoest worden gevaccineerd, komt kinkhoest nog steeds endemisch met epidemische verheffingen voor, zowel bij kinderen als volwassenen. In de nabije toekomst wordt vervanging van het huidige whole-cell vaccin door een acellulair vaccin verwacht. Voor berekening van vaccin-effectiviteit is het noodzakelijk de incidentie van kinkhoest te monitoren. De indruk bestaat dat surveillance via de wettelijke aangifte niet volledig is. Voor aangifte van kinkhoest is sinds 1988 aantoning van een significante titerstijging in gepaarde sera of positieve kweek vereist. Voor 1988 werden verhoogde titers in een serummonster gebruikt als bevestiging van de klinische diagnose. In Nederland wordt vanwege lage sensitiviteit van kweek bij voorkeur serodiagnostiek verricht. Bestudeerd is of na de wijziging in aangiftecriteria de surveillance van kinkhoest kan verbeteren door deze uit te voeren met behulp van serodiagnostiekgegevens. METHODEN Voor de periode 1989-1993 zijn serodiagnostiekgegevens uit het Laboratorium voor Bacteriologie van het RIVM vergeleken met de wettelijke aangifte bij de GHI en de ziekenhuisopnamen geregistreerd bij SIG-Zorginformatie (voor 1993 niet beschikbaar). Voor serodiagnostiek zijn 4 serodiagnostische categorieen gedefinieerd: 1. 'Positief': kinkhoest is serologisch bewezen en de patient voldoet aan confirmatie-criterium voor aangifte ; 2. 'Waarschijnlijk positief': serologie levert sterke aanwijzingen voor kinkhoest (sterk verhoogde titers), doch door het ontbreken van een significante titerstijging of een tweede monster is kinkhoest niet bewezen ; 3. 'Negatief': lage titers in beide serummonsters. 'Niet te bepalen': Er is geen tweede serummonster ingestuurd of beide monsters bevatten matig verhoogde titers zonder stijging. RESULTATEN In de periode 1989-1993 werden geen sterftegevallen wegens kinkhoest geregistreerd. De cumulatieve incidentie voor de periode 1989-1993 was voor positieve serodiagnostiek en aangiften overeenkomstig (9,8/100.000 versus 10,2/100.000). Echter bij positieve serodiagnostiek treedt in 1989 (2,4/100.000) en 1993 (3,2/100.000) een piek op in de incidentie, terwijl de aangifte incidentie in 1990 (3,2/100.000) het hoogst is. De trend over de jaren was voor ziekenhuisopnamen en positieve serodiagnostiek het meest nvereenkomstig. De incidentie van ziekenhuisopnamen, aangiften en positieve serologie was het hoogst onder nuljarigen. Uit de resultaten voor positieve serologie blijkt dat de hoge incidentie in deze leeftijdsgroep (1993: 81,1/100.000) met name wordt veroorzaakt door de incidentie onder kinderen van 0-5 maanden (1993: 120,4/100.000). De analyse van de geografische distributie van patienten met positieve serodiagnostiek toonde geen risicogebieden in Nederland aan. 59% van de testuitslagen voor serodiagnostiek was 'niet te bepalen', 18% 'negatief' , 10% 'positief' en 13% 'waarschijnlijk positief'. De trend loopt voor 'positieve' en 'waarschijnlijk positieve' serodiagnostiek synchroon. CONCLUSIE Kinkhoestsurveillance van 'positieve' serodiagnostiek blijkt niet completer te zijn dan surveillance van aangiften. Hoewel bestudering van trends met behulp van surveillance mogelijk is, dient informatie uit verschillende bronnen hiervoor te worden gebruikt. Door het optreden van biases blijft voorzichtigheid noodzakelijk bij de interpretatie van de gegevens. Uit het patroon voor 1989-1993 lijkt kinkhoest endemisch voor te komen met epidemische verheffingen om de vier jaar. De epidemische piek lijkt bovendien te zijn toegenomen. Niet alleen een titerstijging maar ook sterk verhoogde antilichaamtiters in het eerste serummonster kunnen mogelijk gebruikt worden als bevestiging van de klinische diagnose van kinkhoest. Een herevaluatie van de waarde van eenpuntsserologie is aangewezen.

Doel: Inzicht verkrijgen in de ernst van kinkhoest in relatie tot de vaccinatiestatus en leeftijd. Methoden: In 1997 werd met behulp van pediatrische surveillance gegevens verzameld van ziekenhuisopnamen. Ook werden in 1997 additionele gegevens verzameld van aangiften bij de Inspectie van de Gezondheidszorg. Resultaten: Van de 180 ziekenhuisopnamen was 42% jonger dan 3 maanden en ongevaccineerd; 14% was 3-5 maanden oud waarvan 69% onvolledig gevaccineerd; 42% was 6 maanden en ouder waarvan 70% gevaccineerd. Bij 53% werd de diagnose bevestigd door positieve kweek of PCR; bij 44% door positieve serologie. Twee kinderen van 3 weken oud overleden. Alleen bij jonge ongevaccineerden kwamen convulsies (3%), encephalopathie (1%) en atelectase (1%) voor. Ten opzichte van gevaccineerden hadden ze vaker cyanose (77% vs. 40%) en apneu (22% vs. 5%) en waren langer opgenomen (12 vs. 5 dagen). Van de 507 aangiften was 6% jonger dan 1 jaar; 36% 1-4 jaar; 28% 5-9 jaar; 10% 10-14 jaar; 21% 15 jaar en ouder. Zeven procent was ongevaccineerd, 2% onvolledig gevaccineerd, 80% gevaccineerd en van 11% was dit onbekend. Bij 83% werd de diagnose bevestigd door positieve serologie. Paroxysmaal hoesten (93%), braken (78%), kinken (67%) en ademnood (61%) werden het vaakst gerapporteerd. Bij ongevaccineerde kinderen kwam ten opzichte van gevaccineerden cyanose (43% vs. 21%) en ziekenhuisopname (38% vs. 3%) vaker voor. De ernst van kinkhoest neemt af met de leeftijd. Conclusie: Ernstige kinkhoest met ziekenhuisopname komt vooral voor bij ongevaccineerden kinderen jonger dan 3 maanden. Ziekenhuisopname en klassieke kinkhoest komt ook voor bij recent gevaccineerde kinderen maar kinkhoest met ernstige complicaties is onwaarschijnlijk.<br>

Doel: Beschrijving van kinkhoestincidentie in 1997 en 1998 na de epidemie in 1996. Methoden: Surveillance gegevens op basis van aangiften, serodiagnostiek, Bordetella isolaten en nationale registraties van ziekenhuisopnamen en sterfte werden geanalyseerd voor 1997 en 1998 en vergeleken met 1989-1996. Resultaten: De incidentie van kinkhoest daalde in 1997 en 1998 in vergelijking met 1996 maar was nog verhoogd ten opzichte van de gemiddelde incidentie in 1989-1995. De incidentie geschat op basis van aangiften was in 1989-1995 2,3, in 1996 27,3, in 1997 17,2 en in 1998 16,0 per 100.000. De incidentie op basis van een- en tweepuntsserologie was in de periode van 1989-1995 8,2 vs. 2,1, in 1996 50,7 vs. 12,2 , in 1997 26.4 vs. 5.9 and in 1998 20.7 vs. 3.0 per 100.000. Het aantal ziekenhuisopnamen in 1997 (2.8 per 100.000) was hoger dan in 1998 (1.8 per 100.000) maar lager dan in 1996 (3.3 per 100.000). Zowel in 1996 als 1997 zijn 2 ongevaccineerde zuigelingen overleden ten gevolge van kinkhoest. In 1998 is 1 zuigeling overleden. De piek-incidentie in 1997 en 1998 kwam voor onder 4- tot 5- jarigen en was vergelijkbaar met 1996. Conclusie: De incidentie daalde in 1997 en 1998 in vergelijking met 1996 maar was hoger dan de gemiddelde incidentie in 1989-1995. Hoewel er sprake was van een toegenomen aangiftediscipline en vooral van een toegenomen aangifte op basis van positieve eenpuntsserologie als gevolg van o.a. een verandering van de case-definitie in april 1997, kon dit de verhoogde incidentie niet geheel verklaren. Surveillance op basis van ziekenhuisopnamen is minder gevoelig voor artefacten maar reflecteert alleen ernstige kinkhoest. Continuering van kinkhoest op basis van verschillende surveillancebronnen is nodig om de incidentie en het effect van veranderingen van vaccinatiestrategie6n te bestuderen.<br>

In 1996 werd een plotselinge en forse toename van aangiften, positieve serodiagnostiek, Bordetella isolaten en ziekenhuisopnamen van kinkhoest waargenomen, die naar alle waarschijnlijkheid een reele toename in de incidentie van kinkhoest reflecteert. Het merendeel van de kinkhoest-patienten betrof gevaccineerde 1-9 jarige kinderen. Onder de aangiften werd in 1994-1995 en met name in 1996 een toename van het aandeel gevaccineerden gezien. Ondanks de methodologische beperkingen van schattingen van vaccin-effectiviteit met behulp van de gebruikte methode, is het waarschijnlijk dat de vaccin-effectiviteit in 1996 lager is dan voorheen. In de periode 1993-1996 nam het aandeel aangiften op basis van eenpuntsserologie, die formeel niet aan de aangiftecriteria voldoen toe van 25% naar 48%. Behalve deze 'overrapportage' bleek voor patienten met tweepuntsserologie de geschatte onderrapportage af te nemen van 74% in 1993 naar 51% in 1996. Het aantal kinkhoest-patienten was in 1996 hoger dan in 1987. Verhoogde aandacht, veranderde diagnostiek noch een verlaagde vaccinatiegraad lijken een verklaring voor de epidemie. Er zijn aanwijzingen dat wellicht veranderingen zijn opgetreden in de ziekteverwekker. Hierdoor zou er een mismatch zijn tussen vaccin-geinduceerde immuniteit en de circulerende stammen. De constante ratio van ziekenhuisopnamen en aangiften en ziekenhuisopnamen en positieve tweepuntsserologie onder nuljarigen duiden er op dat de virulentie van de circulerende stammen niet is veranderd. Sinds januari 1997 wordt actieve surveillance van ziekenhuisopnamen in verband met kinkhoest uitgevoerd via het Nederlands Signalerings-Centrum Kindergeneeskunde om te onderzoeken of kinkhoest in ernst toeneemt; juist de preventie van ernstige kinkhoest bij kwetsbare jonge kinderen is het motief van kinkhoest vaccinatie. Ter optimalisatie van de thans beschikbare schattingen op basis van retrospectieve gegevens met alle methodologische bezwaren van dien, zal worden getracht in een prospectief onderzoek de vaccin-effectiviteit gedifferentieerd naar ernst van ziekte te schatten.<br>