In dit rapport wordt ingegaan op de ontwikkelingen in de epidemiologie, etiologie en mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie van coronaire hartziekten (CHZ), hartfalen en cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) door middel van leefstijlinterventie. Ondanks het feit dat het accent in dit rapport derhalve ligt op de leefstijldeterminanten, blijft ook kennis over de endogene determinanten van belang, aangezien het effect van leefstijlfactoren op het ontstaan en beloop van CHZ en CVA voornamelijk verloopt via de beinvloeding van deze endogene (intermediaire) determinanten. Met betrekking tot de primaire preventie van CHZ, hartfalen en CVA zijn roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit belangrijke leefstijldeterminanten. Interventies, gericht op deze determinanten kunnen belangrijke endogene determinanten voor CHZ, hartfalen en CVA (met name serumcholesterol, overgewicht en bloeddruk) gunstig beinvloeden. Gezien de hoge prevalenties van roken, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke (in)activiteit en de hoge vetconsumptie in Nederland, biedt interventie op deze determinanten in theorie goede mogelijkheden voor gezondheidswinst. In het verleden zijn programma's ten aanzien van preventie van CHZ en CVA met name gericht geweest op een van de (talrijke) determinanten voor deze aandoeningen. Uit de literatuur blijkt dat de beste resultaten met betrekking tot primaire preventie van CHZ en CVA worden gevonden in multifactoriele programma's, gericht op het verlagen van de niveau's van meerdere factoren tegelijkertijd. Een geintegreerde aanpak van preventie door middel van leefstijlinterventie biedt aanzienlijke mogelijkheden voor gezondheidswinst. Het mechanisme waarlangs omgevingsfactoren, zoals voedingsstoffen, de niveaus van deze endogene determinanten beinvloeden wordt bepaald door verschillende (waaronder genetische) factoren. Dit leidt tot een aanzienlijke variabiliteit in de respons op deze omgevingsfactoren. Het is wenselijk het inzicht in de aard en het effect van deze factoren te vergroten, aangezien dit kan bijdragen aan het opsporen van hoog-risico groepen. Aansluitend bij de consensus-bijeenkomsten ten aanzien van hypercholesterolemie en hypertensie kan worden aanbevolen bij personen met licht verhoogde determinantenniveaus in eerste instantie met behulp van voedingsaanpassingen (beperking van inneming van verzadigd vet, natrium en alcohol) en, indien nodig, gewichtsvermindering te trachten een reductie van de bloeddruk en/of het serumcholesterol te verkrijgen, alvorens over te gaan tot medicamenteuze behandeling. Naast gewichtsreductie past ook regelmatige lichamelijke activiteit in het behandelingsschema. Bij secundaire preventie van CVA en CHZ moet worden gedacht aan het zo vroeg mogelijk herkennen van symptomen bij personen met angina pectoris, TIA of een 'stil' hart- of herseninfarct. Hartfalen is een langzaam voortschrijdende aandoening, die vaak de nasleep is van een hartinfarct. Dit gegeven biedt aanknopingspunten voor secundaire preventie door vroegtijdige onderkenning, gevolgd door adequate behandeling. De bewijslast voor de relatie tussen leefstijlfactoren en het beloop van CHZ, CVA en hartzwakte is kleiner dan die voor het ontstaan van de ziekte, hoofdzakelijk ten gevolge van de (relatief) beperkte informatie over deze relatie in de wetenschappelijke literatuur. De leefstijldeterminanten die een rol spelen bij de etiologie van CHZ, CVA en hartfalen, zijn voor een belangrijk deel ook van belang bij het beloop van de aandoeningen en bieden dus mogelijkheden voor tertiaire preventie. Beinvloeding van het rookgedrag, het verlagen van het serumcholesterol-gehalte, het lichaamsgewicht en de bloeddruk door voedingsaanpassingen en het nastreven van een goede lichamelijke conditie door frequente lichamelijke activiteit, kan de kans op complicaties bij CHZ- en CVA-patienten, zoals een tweede hart- of herseninfarct, verlagen en kan zelfs tot regressie van het atherosclerose-proces leiden. Het huidige rookbeleid, gericht op beperking van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en de niet-roker, is te vrijblijvend om tot werkelijk resultaat te leiden. Een preventiebeleid ten aanzien van roken zal in verschillende sectoren moeten doordringen om succes te behalen (facetbeleid). De eerstelijns-gezondheidszorg, GGD'en, industrie en wetgevende macht spelen in dat facetbeleid een belangrijke rol. Met betrekking tot het voedingsbeleid is een terughoudendheid merkbaar, waar het de intersectorale aanpak betreft. Dit resulteert tot op dit moment in een slechts traag nerbeterende betrokkenheid van de industrie en minimale vooruitgang in de richtlijnen/wetgeving, bijvoorbeeld ten aanzien van etikettering van voedingsmiddelen. Ook hier is facetbeleid wenselijk. Zo kan de hoge zoutconsumptie in Nederland alleen effectief worden beinvloed als medewerking wordt verkregen van de voedingsmiddelenindustrie, aangezien 85% van de geconsumeerde hoeveelheid zout reeds aanwezig is in het voedingsmiddel, en slechts 15% tijdens het bereiden of aan tafel wordt toegevoegd. Het is opvallend dat in het gezondheidsbeleid nauwelijks aandacht wordt besteed aan het reduceren van lichamelijke inactiviteit. De nieuwste inzichten op het gebied van deze determinant rechtvaardigen een meer stimulerend beleid ten aanzien van lichamelijke activiteit in ons land, waar naar schatting meer dan een derde van de bevolking lichamelijk inactief is in de vrije tijd. Aanbevolen wordt om tot een voorlichtingsplan voor lichamelijke activiteit te komen, vergelijkbaar met het Alcohol Voorlichtings Plan, dat op zowel nationaal als lokaal niveau activiteiten ontplooit, gericht op bewustwording van de problematiek en beinvloeding van de mentaliteit. In het overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken wordt slechts zeer beperkt aandacht besteed aan de rol die leefstijlfactoren kunnen spelen bij het voorkomen van verergering van de ziekte en de goede mogelijkheden die daarmee ontstaan voor de verbetering van de kwaliteit van leven van de chronisch zieke. Een actiever overheidsbeleid lijkt daarom wenselijk, gezien de mogelijke gezondheidswinst (inclusief verbetering van de kwaliteit van leven) die met tertiaire preventie valt te behalen.

Chronische ziekten komen steeds frequenter in onze samenleving voor. Dit is deels toe te schrijven aan een verschuiving van acute ziekten naar chronische ziekten, maar ook de toenemende vergrijzing speelt hierbij een rol. Door de snelle toename van wetenschappelijke kennis van chronische ziekten ontstaat bij het beleid een groeiende behoefte aan actuele overzichten over de ontwikkelingen in kennis van chronische ziekten. In het rapport dat voor u ligt is de stand van zaken weergegeven met betrekking tot de etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie van artrose door middel van interventie op leefstijlfactoren. Er wordt zowel aandacht besteed aan mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie. Artrose, ook wel ten onrechte gewrichtsslijtage genoemd, is de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Artrose komt vooral voor bij ouderen en dan vooral bij vrouwen. Ondanks de verschillende pogingen om criteria op te stellen voor de diagnose van artrose is er op dit moment nog geen criterium dat door het merendeel van de medische wereld wordt geaccepteerd. De diagnose van artrose wordt gesteld aan de hand van klachten van de patient, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en rontgenfoto's. De etiologie van artrose is nog grotendeels onbekend. Verschillende hypotheses zijn geopperd. De op dit moment meest geaccepteerde hypothese stelt dat het proces waardoor artrose ontstaat begint in het kraakbeen. Het beloop van artrose, behalve bij artrose van de heup, is onvoorspelbaar en kan sterk varieren in ernst. Van de leefstijlfactoren worden vooral lichamelijke activiteit en roken in verband gebracht met het ontstaan en/of beloop van artrose. Roken lijkt het risico op het ontstaan van artrose te verlagen. De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn echter niet eenduidig. Tevens is er nog geen mogelijk verklarend mechanisme voor de relatie tussen roken en artrose. Lichamelijke activiteit heeft zowel een effect op het ontstaan als op het beloop, al lopen deze effecten in verschillende richting. Er zijn hypotheses dat lichamelijke activiteit het risico op het ontstaan van artrose verhoogt. Er komen echter steeds meer aanwijzingen dat regelmatig hardlopen het risico op het ontstaan van artrose niet verhoogt. Lichamelijke activiteit onder deskundige begeleiding heeft een gunstig effect op het beloop. Het doel is beperkingen te voorkomen. De effectiviteit van interventies gericht op lichaamsbeweging is echter nog niet bewezen. In het algemeen is kennis over de etiologie en het beloop van artrose nog onvoldoende. Stimulering van onderzoek hiernaar kan mogelijkheden voor zowel primaire, secundaire als tertiaire preventie dichterbij brengen. Voor primaire preventie van artrose door interventie op leefstijlfactoren is bevordering van 'verstandig' bewegen, beginnend in het basisonderwijs, een aangrijpingspunt. Bij secundaire preventie is vooral alerte symptoomherkenning van belang omdat dan functiebeperkingen nog zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Screening is nog niet mogelijk. In het niet-medicamenteuze deel van de behandeling is fysiotherapie een belangrijk onderdeel. De effectiviteit is echter nog weinig in interventieonderzoeken bestudeerd, evenmin als de soort, duur en intensiteit van de oefeningen. Ook de mogelijkheden voor groepsoefentherapie zijn nog onvoldoende onderzocht. Stimulering van dit onderzoek wordt aanbevolen.

Gezien de gestegen prevalentie van chronische ziekten in Nederland is er een toegenomen behoefte aan overzichten over de nieuwste ontwikkelingen in de kennis. Het voor u liggende rapport geeft een overzicht van de huidige kennis over een aantal aspecten van de ziekte van Parkinson. Nadruk ligt daarbij op de epidemiologie van de ziekte van Parkinson in Nederland, de etiologie van het ziektebeeld en de mogelijkheden voor preventie door interventie op leefstijlfactoren. De ziekte van Parkinson is een chronische ziekte waaraan naar schatting op basis van registratie in de huisartspraktijk tussen de 13.500 en 35.000 personen lijden. De huisarts registreert jaarlijks ongeveer 1.700 nieuwe gevallen van de ziekte van Parkinson. De eerste resultaten van een bevolkingsonderzoek in Nederland onder personen van 55 jaar en ouder tonen een prevalentie van 11 per 1.000 mannen (95%-betrouwbaarheidsinterval 7-16) en 15 per 1.000 vrouwen (95%-betrouwbaarheidsinterval 11-19), hetgeen overeenkomt met 15.300 mannen en 26.300 vrouwen. De ziekte van Parkinson is daarmee een regelmatig voorkomende ziekte onder ouderen. De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door een combinatie van factoren zoals genetische aanleg, veroudering, en omgeving. Het huidige onderzoek geeft geen eenduidige aanwijzing over een genetische etiologie. Aan omgevingsfactoren in de vorm van een virus, metalen of andere toxische stoffen wordt in combinatie met veroudering een belangrijke rol toegekend. Over de invloed van leefstijlfactoren op het ontstaan van de ziekte van Parkinson is nog niet veel (met zekerheid) bekend. Associaties met roken, voeding (vitamine E) en lichamelijke activiteit worden onderzocht. Veel onderzoek speelt zich op biologisch niveau af waar ook de belangrijkste aangrijpingspunten voor therapeutisch ingrijpen zijn gelegen. De oorzaak van de ziekte van Parkinson is vooralsnog onbekend. Screening op grote schaal lijkt, gelet op de criteria van Wilson en Jungner, momenteel niet zinvol. Hoewel ervan wordt uitgegaan dat de ziekte van Parkinson een pre-klinisch stadium heeft en er, zij het nog niet op grote schaal toepasbare, redelijk betrouwbare screeningsinstrumenten voorhanden zijn, is het arsenaal aan therapeutische mogelijkheden momenteel nog te smal om screening aan de bevolking aan te bieden. Het is dan ook moeilijk om algemene maatregelen op het niveau van primaire of secundaire preventie aan te bevelen. Wat betreft tertiaire preventie gericht op leefstijlfactoren lijken fysiotherapie en logopedie zinvol. Complicaties als vallen en slikstoornissen kunnen erdoor worden voorkomen en het welzijn van de patient wordt erdoor vergroot. De verschillende vormen van in aanmerking komende fysiotherapie dienen echter nog op doeltreffendheid en doelmatigheid getoetst te worden. Een gerichte onderzoeksinspanning om dit te realiseren kan worden aanbevolen.

Abstract niet beschikbaar

In dit rapport wordt een overzicht gegeven van de actuele stand van de kennis omtrent etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie voor chronische aspecifieke luchtwegaandoeningen (CARA). De nadruk ligt in dit rapport op de rol van leefstijlfactoren (roken, voeding en lichamelijke activiteit) bij primaire, secundaire en tertiaire preventie van CARA. CARA is een verzamelnaam voor een drietal chronische aandoeningen van de luchtwegen, astma, chronische bronchitis en emfyseem, met luchtwegobstructie als belangrijkste gemeenschappelijk kenmerk. Chronische aspecifieke luchtwegaandoeningen komen zeer frequent voor. Geschat wordt dat momenteel zo'n 10% van de bevolking in meer of mindere mate CARA heeft. Op basis van de beschikbare cijfers wordt er voor de toekomst een verdere toename in zowel het absolute aantal als het percentage CARA-patienten voorzien. Etiologie en beloop van de verschillende vormen van CARA zijn nog verre van opgehelderd. Er is een beperkt aantal, zowel exogene als endogene factoren waarvoor een verband met het ontstaan van CARA overtuigend is aangetoond. Daarnaast is een groot aantal factoren bekend die op korte termijn verergering van de klachten kunnen veroorzaken. Over het beloop van CARA op langere termijn en de factoren die daarbij een rol spelen is wederom minder duidelijkheid. Uit het overzicht van mogelijke en waarschijnlijke determinanten voor het ontstaan en het beloop van CARA komen drie leefstijlfactoren naar voren die een rol kunnen spelen bij de primaire en/of tertiaire preventie van CARA: roken, voeding en lichamelijke activiteit. Bij de secundaire preventie van CARA spelen leefstijlfactoren geen rol. Leefstijlfactoren spelen een rol bij de preventie van CARA naast andere factoren, zoals allergenen en adequate zelfzorg. Deze factoren vormen niet het primaire onderwerp van dit rapport maar worden toch kort beschreven teneinde de rol van leefstijlfactoren bij de preventie van CARA in het juiste perspectief te plaatsen. Roken is de belangrijkste (exogene) risicofactor in het ontstaan van CARA, met name van chronische bronchitis en emfyseem, en vormt dan ook het meest voor de hand liggende aangrijpingspunt voor de primaire preventie van CARA. Ook voor de tertiaire preventie van CARA (voorkomen van verergering) is stoppen met roken, naast het vermijden van andere exogene prikkels waarvoor men gevoelig is, voor zowel astma als chronische bronchitis en emfyseem van groot belang. Op dit terrein is de komende jaren zeker nog winst te boeken gezien het percentage rokers in Nederland, ook onder de CARA-patienten, en de recente stijgende trend onder jongeren. Een krachtiger rookontmoedigingsbeleid van de overheid is vanuit een oogpunt van de preventie van CARA nog steeds wenselijk. Een tweede leefstijlfactor die in verband wordt gebracht met het ontstaan van CARA is voeding. Met uitzondering van het vermijden van voedingsstoffen waarvoor een individuele CARA-patient overgevoelig is, bieden voedingsfactoren vooralsnog geen concrete aanknopingspunten voor de primaire preventie van CARA. Onderzoek naar ondermeer de relatie tussen anti-oxidanten en CARA kan in de toekomst misschien wel aanknopingspunten bieden. Bij de tertiaire preventie kan (energieverrijkte) voeding mogelijk wel een rol spelen bij het voorkomen van gewichtsverlies bij ernstige CARA-patienten. Hiervoor is echter nog meer kennis nodig over de meest wenselijk samenstelling van deze voeding. Lichamelijke (in)activiteit lijkt geen rol te spelen bij het ontstaan van CARA. Lichamelijke activiteit in de vorm van sportbeoefening of speciale oefenprogramma's heeft een aantal duidelijke positieve effecten op CARA-patienten, zoals verbetering van het uithoudingsvermogen en van het psychosociaal functioneren. Het komt nog regelmatig voor, dat bij artsen en (omgeving van) CARA-patienten het idee bestaat dat sporten en CARA niet samengaan. Dit leidt tot ongewenste inactiviteit en, vooral bij kinderen met astma, mogelijk ook tot enig psychosociaal isolement ten aanzien van leeftijdsgenoten. Extra aandacht in voorlichting en deskundigheidsbevordering voor CARA en sport lijkt dan ook van belang. Daarnaast is meer kennis gewenst over welk type lichamelijke activiteit voor welk type CARA-patient het meest geschikt is. Tenslotte is het bevorderen van adequate zelfzorgcapaciteiten van CARA-patienten, middels voorlichting en educatie door de huisarts of de (wijk)verpleegkundige, van groot belang voor de tertiaire preventie in het algemeen en zeker ook voor de rol van leefstijlfactoren hierbij.

Met de groeiende ziektelast ten gevolge van chronische ziekten in Nederland stijgt de behoefte aan overzichten van de laatste ontwikkelingen op het gebied van de etiologie, epidemiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie van chronische ziekten. Het voor u liggende rapport geeft een overzicht van het ziektebeeld migraine. Nadruk ligt daarbij op de epidemiologie van migraine in Nederland, de etiologie van het ziektebeeld en de mogelijkheden voor preventie door interventie op leefstijlfactoren. Migraine is een chronische ziekte waaraan naar schatting op dit moment ongeveer 30.000 mannen en 123.000 vrouwen lijden , zodanig dat zij de huisarts consulteren. Daarnaast registreert de huisarts jaarlijks ongeveer 8.000 mannen en 28.000 vrouwen als nieuwe gevallen van migraine. In de Nederlandse bevolking geeft ongeveer 5% van de personen aan regelmatig last van migraine te hebben. Op basis van de omvang en de gevolgen in termen van ziekteverzuim en welbevinden kan migraine met recht een belangrijk volksgezondheidsprobleem worden genoemd. Migraine wordt gezien als een erfelijk bepaalde aanleg voor het ontwikkelen van een specifiek soort hoofdpijnaanvallen uitgelokt door inwendige of uitwendige prikkels zoals stress, voedingsbestanddelen of het slaappatroon. Over de oorzaak van migraine-aanvallen is met name op het niveau van leefstijlfactoren nog niet veel (met zekerheid) bekend. Veel onderzoek is nog op biologisch niveau gericht waar ook de belangrijkste aangrijpingspunten voor therapeutische maatregelen zijn gelegen. Het is dan ook moeilijk om algemene maatregelen gericht op leefstijlfactoren op het niveau van primaire, secundaire of tertiaire preventie aan te bevelen. Preventieve maatregelen lijken met name individueel te moeten worden bepaald, waarbij de huisarts een belangrijke rol kan spelen. Deze dient daartoe over een op doeltreffendheid en doelmatigheid getoetst arsenaal van strategieen te beschikken. Een gerichte onderzoeksinspanning om dit arsenaal te realiseren kan worden aanbevolen.

Objectives: To determine the prevalence of HIV and risk behaviour in a national sample of homosexual men in the Netherlands. To adjust this prevalence estimate for selection factors connected with a blood test. Methods: Participants in the study including a blood test, (n=308, also 147 particpants without a blood test) were recruited in 1991/1992 among 1134 male respondents of a non-HIV specific postal inquiry without a blood test in 1989 among readers of the "Gay Krant" a national magazine for homosexuals. There are no indications that readers of the Gay Krant have a different risk of HIV infection than other homosexual men. On base of self-reported serostatus in 1989 the measured seroprevalence in 1991/1992 is adjusted in a logistic model for selection through participation in the blood test. Results: The prevalence among the 308 participants in the blood test was 6.5% (95% CI 4.0-10.0). Participation in the blood test was not significantly related to self-reported risk behaviour in 1989 or self-reported serostatus in 1989. The prevalence of HIV in 1991/1992 among the 826 other respondents of 1989 is estimated by the model to be 5.2%. The HIV prevalence in 1991/1992 among male readers of the Gay Krant resident in the Netherlands is estimated to be 5.6%. Using a statistical simulation technique the 95% confidence interval of this prevalence is estimated to be 3.4-7.8%. The estimated number of HIV infected homosexual men in the Netherlands in 1991/1992 lies between 6500 and 15000. Of the participants 40% had anal sex with steady partners and 25% with casual partners in the last 6 months. Of those 79% (with steady partners) respectively 42% (with casual partners) did not or not always use condoms. In all 38% had unprotected anal sex in the last 6 months. Risk behavior with steady partners increased between 1990 and 1991/1992. Conclusions: The spread of HIV among homosexual men in the Netherlands is substantial, even outside of Amsterdam. The level of risk behavior is high and shows an increase. It is possible to carry out seroepidemiological research among homosexual men without participation being selective on HIV status.<br>