In dit rapport wordt ingegaan op de ontwikkelingen in de epidemiologie, etiologie en mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie van coronaire hartziekten (CHZ), hartfalen en cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) door middel van leefstijlinterventie. Ondanks het feit dat het accent in dit rapport derhalve ligt op de leefstijldeterminanten, blijft ook kennis over de endogene determinanten van belang, aangezien het effect van leefstijlfactoren op het ontstaan en beloop van CHZ en CVA voornamelijk verloopt via de beinvloeding van deze endogene (intermediaire) determinanten. Met betrekking tot de primaire preventie van CHZ, hartfalen en CVA zijn roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit belangrijke leefstijldeterminanten. Interventies, gericht op deze determinanten kunnen belangrijke endogene determinanten voor CHZ, hartfalen en CVA (met name serumcholesterol, overgewicht en bloeddruk) gunstig beinvloeden. Gezien de hoge prevalenties van roken, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke (in)activiteit en de hoge vetconsumptie in Nederland, biedt interventie op deze determinanten in theorie goede mogelijkheden voor gezondheidswinst. In het verleden zijn programma's ten aanzien van preventie van CHZ en CVA met name gericht geweest op een van de (talrijke) determinanten voor deze aandoeningen. Uit de literatuur blijkt dat de beste resultaten met betrekking tot primaire preventie van CHZ en CVA worden gevonden in multifactoriele programma's, gericht op het verlagen van de niveau's van meerdere factoren tegelijkertijd. Een geintegreerde aanpak van preventie door middel van leefstijlinterventie biedt aanzienlijke mogelijkheden voor gezondheidswinst. Het mechanisme waarlangs omgevingsfactoren, zoals voedingsstoffen, de niveaus van deze endogene determinanten beinvloeden wordt bepaald door verschillende (waaronder genetische) factoren. Dit leidt tot een aanzienlijke variabiliteit in de respons op deze omgevingsfactoren. Het is wenselijk het inzicht in de aard en het effect van deze factoren te vergroten, aangezien dit kan bijdragen aan het opsporen van hoog-risico groepen. Aansluitend bij de consensus-bijeenkomsten ten aanzien van hypercholesterolemie en hypertensie kan worden aanbevolen bij personen met licht verhoogde determinantenniveaus in eerste instantie met behulp van voedingsaanpassingen (beperking van inneming van verzadigd vet, natrium en alcohol) en, indien nodig, gewichtsvermindering te trachten een reductie van de bloeddruk en/of het serumcholesterol te verkrijgen, alvorens over te gaan tot medicamenteuze behandeling. Naast gewichtsreductie past ook regelmatige lichamelijke activiteit in het behandelingsschema. Bij secundaire preventie van CVA en CHZ moet worden gedacht aan het zo vroeg mogelijk herkennen van symptomen bij personen met angina pectoris, TIA of een 'stil' hart- of herseninfarct. Hartfalen is een langzaam voortschrijdende aandoening, die vaak de nasleep is van een hartinfarct. Dit gegeven biedt aanknopingspunten voor secundaire preventie door vroegtijdige onderkenning, gevolgd door adequate behandeling. De bewijslast voor de relatie tussen leefstijlfactoren en het beloop van CHZ, CVA en hartzwakte is kleiner dan die voor het ontstaan van de ziekte, hoofdzakelijk ten gevolge van de (relatief) beperkte informatie over deze relatie in de wetenschappelijke literatuur. De leefstijldeterminanten die een rol spelen bij de etiologie van CHZ, CVA en hartfalen, zijn voor een belangrijk deel ook van belang bij het beloop van de aandoeningen en bieden dus mogelijkheden voor tertiaire preventie. Beinvloeding van het rookgedrag, het verlagen van het serumcholesterol-gehalte, het lichaamsgewicht en de bloeddruk door voedingsaanpassingen en het nastreven van een goede lichamelijke conditie door frequente lichamelijke activiteit, kan de kans op complicaties bij CHZ- en CVA-patienten, zoals een tweede hart- of herseninfarct, verlagen en kan zelfs tot regressie van het atherosclerose-proces leiden. Het huidige rookbeleid, gericht op beperking van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en de niet-roker, is te vrijblijvend om tot werkelijk resultaat te leiden. Een preventiebeleid ten aanzien van roken zal in verschillende sectoren moeten doordringen om succes te behalen (facetbeleid). De eerstelijns-gezondheidszorg, GGD'en, industrie en wetgevende macht spelen in dat facetbeleid een belangrijke rol. Met betrekking tot het voedingsbeleid is een terughoudendheid merkbaar, waar het de intersectorale aanpak betreft. Dit resulteert tot op dit moment in een slechts traag nerbeterende betrokkenheid van de industrie en minimale vooruitgang in de richtlijnen/wetgeving, bijvoorbeeld ten aanzien van etikettering van voedingsmiddelen. Ook hier is facetbeleid wenselijk. Zo kan de hoge zoutconsumptie in Nederland alleen effectief worden beinvloed als medewerking wordt verkregen van de voedingsmiddelenindustrie, aangezien 85% van de geconsumeerde hoeveelheid zout reeds aanwezig is in het voedingsmiddel, en slechts 15% tijdens het bereiden of aan tafel wordt toegevoegd. Het is opvallend dat in het gezondheidsbeleid nauwelijks aandacht wordt besteed aan het reduceren van lichamelijke inactiviteit. De nieuwste inzichten op het gebied van deze determinant rechtvaardigen een meer stimulerend beleid ten aanzien van lichamelijke activiteit in ons land, waar naar schatting meer dan een derde van de bevolking lichamelijk inactief is in de vrije tijd. Aanbevolen wordt om tot een voorlichtingsplan voor lichamelijke activiteit te komen, vergelijkbaar met het Alcohol Voorlichtings Plan, dat op zowel nationaal als lokaal niveau activiteiten ontplooit, gericht op bewustwording van de problematiek en beinvloeding van de mentaliteit. In het overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken wordt slechts zeer beperkt aandacht besteed aan de rol die leefstijlfactoren kunnen spelen bij het voorkomen van verergering van de ziekte en de goede mogelijkheden die daarmee ontstaan voor de verbetering van de kwaliteit van leven van de chronisch zieke. Een actiever overheidsbeleid lijkt daarom wenselijk, gezien de mogelijke gezondheidswinst (inclusief verbetering van de kwaliteit van leven) die met tertiaire preventie valt te behalen.

Dit definitie-rapport 'Volksgezondheid Toekomst Verkenning-1997' schetst de uitgangspunten en hoofdlijnen voor de in 1997 op te leveren tweede 'Volksgezondheid Toekomst Verkenning'(VTV). Bij de opstelling is primair uitgegaan van de wensen zoals die door de opdrachtgever naar voren zijn gebracht, maar tevens van de evaluatie van de reacties op VTV-1993 en van de visie van het projectteam VTV op gewenste verbeteringen en aanvullingen. De algemene doelstelling en daaraan gekoppelde functies van het project VTV kunnen als volgt worden samengevat: het geven van een overzicht en analyse van de beschikbare gegevens op het terrein van de volksgezondheid, met expliciete weergave van aanwezige lacunes in de informatievoorziening, teneinde het gezondheidsbeleid behulpzaam te zijn bij de evaluatie van lopend beleid en de voorbereiding van nieuw beleid. Hierbinnen zijn voor VTV-1997 drie hoofdlijnen geformuleerd:a Actualisering van het in 1993 gepresenteerde beeld; hierdoor kunnen ontwikkelingen in de tijd worden gevolgd, en hierin komt tevens de continuiteit van het VTV-proces naar voren (thema 1). b Uitbreiding ten opzichte van VTV-1993 met vijf thema's: (thema 2) gezondheidsverschillen en de gezondheidstoestand van specifieke groepen in de Nederlandse bevolking, (thema 3) het wegen van ziektelast naar ernst, onder meer ten behoeve van de berekening van geintegreerde gezondheidsmaten, (thema 4) de effecten van preventie, (thema 5) de effecten van (medische) zorg, en (thema 6) de consequenties van ziekten voor het zorggebruik en de zorgbehoefte. c Versterking van de integratie ten opzichte van VTV-1993 ten aanzien van de toekomstige ontwikkelingen (thema 7). Hiervoor vormt het hierboven aangeduide materiaal de basis. VTV-1997 beoogt een stap verder te zetten in het gebruik van interactieve simulatiemodellen voor het in beeld brengen van de dynamiek in de tijd van verschillende factoren in hun onderlinge samenhang. Hierbij wordt ook onderzocht waar, middels ingrijpen op determinanten, aanknopingspunten liggen om de gezondheidstoestand te verbeteren of te handhaven. Het conceptuele model zoals gepresenteerd in VTV-1993 blijft het kader voor de ordening, maar is uitgebreid en verder gedetailleerd om de nieuwe thema's te kunnen herbergen. Dit definitie-rapport geeft een verdere uitwerking van de hierboven genoemde thema's, waarbij zo concreet mogelijk is omschreven wat de positionering is in het totaalkader, wat de te bereiken eindpunten zijn, en hoe de te volgen aanpak wordt gezien. Door de keuze van de thema's en hun uitwerking tracht VTV-1997 een grotere bruikbaarheid voor de beleidsvoorbereiding en -evaluatie te bereiken ten opzichte van VTV-1993. Ten aanzien van de werkwijze is voorzien dat evenals bij VTV-1993 veel op expertise van onderzoeksgroepen binnen het RIVM en daarbuiten een beroep zal worden gedaan. Ook is een structuur voor een inhoudelijke kwaliteitsbewaking en toetsing voorgesteld. Tenslotte is een tijdpad aangegeven voor het verdere traject van uitvoering van VTV-1997, waarin de inhoudelijke discussie over deze definitie-studie een voorname plaats inneemt.

Dit Ontwerprapport 'Volksgezondheid Toekomst Verkenning-1997' bevat een nadere uitwerking van de hoofdlijnen voor de in 1997 te publiceren tweede 'Volksgezondheid Toekomst Verkenning'. De hoofdlijnen zelf zijn uiteengezet in het in april 1995 verschenen Definitierapport. Daarin is aangegeven dat VTV-1997 bestaat uit zeven thema's. Deze zeven thema's beogen zowel een actualisering te geven van het in 1993 gepresenteerde beeld van de gezondheidstoestand (thema 1) als een uitbreiding met een vijftal onderwerpen (thema's 2-6) en een versterking van de integratie ten opzichte van VTV-1993 (thema 7). De uitwerking heeft plaats gevonden in nauw overleg met de inmiddels voor de thema's 2-6 samengestelde Expertgroepen en de Klankbordgroep, waarbij afstemming is gezocht met de opdrachtgever. Rapportage van de resultaten van de thema's 1-7 zal plaatsvinden in themarapporten. Het eindrapport VTV-1997 zal de integratie van de resultaten uit alle themarapporten bevatten. Op basis van de evaluatie van VTV-1993 en de aandacht die in VTV-1997 uit zal gaan naar de effecten van preventie en zorg en het ziektespecifieke zorggebruik (en de kosten) is besloten om bij de selectie van ziekten tevens het criterium 'vermijdbare (gevolgen van) ziekten' en 'dure' ziekten te betrekken. Dit heeft erin geresulteerd dat voor VTV-1997 18 ziekten op basis van het eerste en 5 op basis van het tweede criterium worden toegevoegd aan de reeds in VTV-1993 geselecteerde ziekten. In totaal gaat het om 79 ziekten en aandoeningen. Vervolgens is een procedure ontwikkeld zodat per thema, voor zover noodzakelijk, een nadere toespitsing kan plaatsvinden op een subset van de lijst van 79 ziekten. Hierbij is er op toegezien dat een aantal ziekten in meerdere thema's aan bod komen om het streven naar integratie te waarborgen. In VTV-1997 wordt de 'state-of-the-art' weergegeven op basis van het dan beschikbaar zijnde materiaal. Van groot belang is per thema de aanwezige lacunes in de informatievoorziening systematisch aan de orde te stellen.<br>