Increased surveillance of pathogens may for strengthen the prevention and control of infectious diseases. Infectious diseases cause a considerable burden of disease the Netherlands. Detailed characterization of pathogens will yield insight in changes of the pathogen itself, in changes in transmission patterns, and in changes in virulence and resistance. Therefore it is necessary to determine which pathogens should be studied, to what level of detail, and how they should be collected. In this report , the bacteria, viruses and parasites that give the the greatest burden of disease or present the greatest risk for the public health have been described in a standardized way. Several pathogens emerge from this study for which an increase in collection and characterization is desirable. Examples are: 1) Human papillomavirus, to improve assessment of the potential vaccine efficacy. 2) Influenza virus, to better characterize resistance to antiviral drugs. 3) Bordetella pertusis (whooping cough), to detect population changes that can influence vaccine efficacy. 4) Meticillin-resistance Staphylococcus aureus (MRSA), to reduce delays in contact-source tracing and containment. The pathogen surveillance in the Netherlands will be intensified on basis of this report. This enhanced surveillance will be executed in close co-operation with the peripheral microbiological laboratories.

Ongezond gedrag en andere oorzaken van ziekte staan steeds meer in de belangstelling. Dat is niet voor niets. Roken en overgewicht, bijvoorbeeld, zijn vaak de oorzaak voor een slechte gezondheid, ziekte en een hoog zorggebruik. In dit rapport staan de zorgkosten van ongezond gedrag centraal. Daarbij wordt niet alleen naar de zorgkosten in 2003 gekeken, maar ook naar de invloed van ongezond gedrag op de zorgkosten over de gehele levensloop. Het rapport laat zien dat ongezond gedrag aanleiding geeft tot een hoog zorggebruik en aanzienlijke zorgkosten. Dit geldt voor veel landen, maar de internationale verschillen zijn zo groot dat een gedegen vergelijking van de zorgkosten van ongezond gedrag in verschillende landen niet mogelijk is. In Nederland werd in 2003 ruim 2 miljard euro besteed aan zorg die te maken had met ziekten als gevolg van roken. Het gaat dan om hart- en vaatziekten, beroerte, longkanker en chronische aandoeningen aan de luchtwegen (COPD). Aan ziekten als gevolg van overgewicht werd in 2003 bijna 1,2 miljard euro uitgegeven. Het meeste geld werd ook hier uitgegeven aan hart- en vaatziekten, gevolgd door diabetes en klachten en aandoeningen aan het bewegingsstelsel. Hoewel de zorgkosten omvangrijk zijn, is het aandeel in de totale zorgkosten relatief beperkt mede door dure aandoeningen als dementie en verstandelijke handicaps waarop deze determinanten geen invloed hebben. Het rapport laat verder zien dat de bevordering van gezond gedrag niet per definitie tot lagere zorgkosten leidt. Zeker niet als op langere termijn ook rekening wordt gehouden met een toenemende levensduur, vervangende ziekten en extra zorggebruik. Het staat echter vast dat gezond gedrag veel kan opleveren in termen van gezondheid. Economische analyses kunnen helpen om de gezondheidswinst zo efficient mogelijk te realiseren.

In dit rapport staat de ontwikkeling van de zorgkosten centraal. De kostenstijging tussen 1994 en 2003 is geanalyseerd vanuit een ziektespecifieke invalshoek. Daarbij is ook gekeken naar de rol van leeftijd en leeftijdspecifieke trends. In de periode 1994-1999 stegen de uitgaven aan de zorg met gemiddeld 5,1% per jaar. In de periode 1999-2003 was dit 9,7%. Een groot deel hiervan kwam door prijs- en loonontwikkelingen. In de twee periodes steeg de volumegroei van 2,3 naar 4,0%. De volumegroei werd onder andere veroorzaakt door de overgang van aanbod- naar vraaggestuurde zorg en maatregelen die zijn genomen om wachtlijsten in de zorg weg te werken. Deze resultaten zijn gebruikt in verkenningen van de toekomstige zorguitgaven. Bij een zorgvuldige analyse van de kostenontwikkelingen valt op dat demografische veranderingen een beperkte invloed hebben. Het gaat om een toename van het zorgvolume met ongeveer een procent per jaar. In de komende decennia vormt de vergrijzing daarvan de belangrijkste component. Bij een toename van de levensverwachting zal deze volumegroei iets afzwakken, omdat hoge kosten van het laatste levensjaar worden uitgesteld. Ook wanneer bepaalde leeftijdsspecifieke trends zich doorzetten is een wat lagere groei mogelijk, maar in dat geval worden verschuivingen tussen zorgsectoren als gevolg van de vergrijzing wel versterkt. De invloed van gezond gedrag zal beperkt zijn. Dalende kosten voor gedragsgerelateerde ziekten worden gecompenseerd door hoge kosten voor ouderdomskwalen.

Ongunstige arbeidsomstandigheden veroorzaken 2 tot 4% van de totale ziektelast in Nederland. Het begrip ziektelast is een maatstaf om de gevolgen van ziekte uit te drukken. Het combineert gezondheidsverlies door verminderde kwaliteit van leven en door vroegtijdig overlijden. Hoge werkdruk, blootstelling aan schadelijke stoffen (inclusief passief roken) en beeldschermwerk zijn de ongunstigste arbeidsomstandigheden. Zij zorgen voor veel ziektelast door burn-out, de chronische luchtwegaandoening COPD, longkanker en klachten van arm, nek en schouder (KANS). In het rapport is de positieve invloed van arbeid op de gezondheid niet meegenomen. Het RIVM laat voor het eerst zien welke arbeidsgerelateerde aandoeningen veel ziektelast in Nederland veroorzaken. Deze gegevens bieden aanknopingspunten voor verder onderzoek en voor maatregelen om de ziektelast door deze aandoeningen te verminderen. Dat is niet alleen goed voor werknemers en werkgevers, maar ook voor de volksgezondheid en de samenleving in haar geheel: health is wealth. In eerdere ziektelastberekeningen van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is de arbeidsgerelateerde ziektelast in Nederland sterk onderschat. In Nederland veroorzaken niet zozeer de 'klassieke' risico's en aandoeningen, zoals arbeidsongevallen en slechthorendheid door lawaai, de meeste ziektelast. Juist 'nieuwe' aandoeningen, zoals burn-out en KANS, leiden hiertoe, en die zijn niet meegenomen in de WHO-schattingen. Behalve negatieve effecten op de gezondheid hebben ongunstige arbeidsomstandigheden een nadelig effect op de arbeidsproductiviteit, het ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. In theorie blijkt het mogelijk om deze effecten te berekenen. Het is aan te bevelen om uit te zoeken of dit in de praktijk haalbaar is.

Zorg voor gezondheid, de vierde Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) brengt opnieuw een grote hoeveelheid actuele informatie samen over gezondheid, preventie en zorg in Nederland. De Nederlander is weer wat gezonder geworden, maar het kan nog beter. Zo zijn ongezond gedrag en overgewicht, vooral bij de jeugd, een bron van zorg voor de gezondheid in de toekomst. Ook worden binnen Nederland grote verschillen in gezondheid en gezondheidsrisico's aangetroffen tussen regio's of buurten. Gezondheidsachterstanden hangen vaak samen met sociaal-economische achterstanden en andere ongunstige kenmerken van de leefomgeving. Preventie zal zich daarom niet alleen op het individu moeten richten, maar evenzeer op de sociale en ruimtelijke aspecten van de omgeving. Ook andere sectoren zoals onderwijs, ruimtelijke ordening en sociaal-economisch beleid moeten waar mogelijk betrokken worden bij het gezonder maken van Nederland en zijn inwoners. De uitgaven voor zorg zijn de afgelopen jaren flink gestegen, maar de gezondheidszorg heeft in de achterliggende decennia ook veel bijgedragen aan een langer leven in goede gezondheid. En die betere gezondheid betekent ook meer zelfredzaamheid, meer deelname aan de samenleving en uiteindelijk minder beroep op langdurige zorg. Toch is nog winst te boeken op het terrein van patientveiligheid, ketenzorg en vooral ook effectieve preventie en zorg. De informatie in de VTV is van belang voor de beleidsontwikkeling bij VWS, maar is ook waardevol voor andere ministeries, lagere overheden, partijen in het zorgveld en instellingen voor onderwijs en wetenschap.

Nederland kan veel leren van het gezondheidsbeleid in andere landen. De overheid doet er goed aan gezondheidsproblemen vaker aan te pakken met een nationale strategie of actieplan. Ervaring uit het buitenland leert dat een dergelijk nationaal actieplan bijdraagt aan een systematischer beleid en minder versnippering van maatregelen. Dit concludeert het RIVM op basis van het internationaal vergelijkend rapport Leren van de buren. Het rapport is 9 juli 2007 aangeboden aan minister Klink van VWS. Het RIVM concludeerde vorig jaar dat Nederland op gebied van gezondheid niet langer bij beste Europese landen hoort.* Zo blijft Nederland achter met de daling van het aantal rokers en drinken Nederlandse jongeren vaker alcohol dan hun Europese leeftijdsgenoten. Het ontmoedigingsbeleid voor tabak en alcohol blijkt niet streng vergeleken met veel andere landen. Ook met de bestrijding van bijvoorbeeld depressies en gezondheidsachterstanden bij bevolkingsgroepen ontbreekt in Nederland een integrale aanpak. Het RIVM heeft het Nederlandse gezondheidsbeleid op roken, alcohol, overgewicht, gezondheidsachterstanden, depressie, jeugd en screening, vergeleken met dat van andere Europese landen. Hieruit blijkt dat veel maatregelen effectiever en meer in samenhang kunnen gebeuren. Zo heffen Duitsland, Zwitserland, Frankrijk en Denemarken extra belasting op breezers om jongeren te ontmoedigen alcohol te drinken. In sommige landen is een pakje sigaretten twee keer zo duur als in Nederland. Schotland, Finland en Australie bevorderen de psychische gezondheid met programma's op school en werk. Marktkrachten en andere -internationale- invloeden bemoeilijken soms de weg naar goed beleid, maar kunnen ook kansen bieden. Het RIVM adviseert de Nederlandse overheid om op basis van de buitenlandse ervaring haalbare doelen en effectieve maatregelen te vinden voor een meer integraal gezondheidsbeleid in Nederland. * Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, RIVM juni 2006.

Steeds meer landen binnen en buiten Europa publiceren studies op het gebied van kosten van ziekten, de zogenaamde KVZ-studies. Daarmee ontstaat ook behoefte aan een internationale vergelijking van deze studies. Dit rapport geeft een globale vergelijking van de kostenramingen van tien landen en daarnaast een meer gedetailleerde vergelijking voor Australie, Canada, Duitsland, Frankrijk en Nederland. Het rapport laat zien dat de grote patronen in kosten van ziekten voor de meeste landen gelijk zijn. Tegelijkertijd blijken er aanzienlijke verschillen te bestaan die vooral samenhangen met wat er wel en niet onder gezondheidszorg wordt verstaan. Deze verschillen doen zich vooral voor op het terrein van de langdurige zorg. Het rapport laat zien dat bij een zorgvuldige selectie van sectoren en diagnosegroepen KVZ-studies een goed instrument zijn om: 1) internationale verschillen in zorgkosten nader te identificeren ten behoeve van meer gedetailleerde vergelijkingen; 2) de kostenontwikkeling van landen ten opzichte van elkaar te monitoren; 3) het effect van stelselwijzigingen op de sectorale en totale zorgkosten te bekijken vanuit ziekte en leeftijd en dat te vergelijken met landen waar die wijzigingen niet zijn doorgevoerd. Een algemene voorwaarde hiervoor is de beschikbaarheid van een adequate gegevensinfrastructuur. Dit geldt zowel voor de hoogte van de zorgkosten - per actor en in de aansluiting op het System of Health Accounts - als de gegevens over het zorggebruik die nodig zijn om de kosten toe te wijzen aan ziekten en demografische kenmerken. Uniforme, internationale definities en een standaard methodologie voor de kostentoewijzing kunnen hierbij de vergelijkbaarheid van KVZ-studies aanzienlijk bevorderen.

Gezondheid wordt beinvloed door veel verschillende factoren. Niet alleen genetische factoren, zorg en leefstijl zijn van invloed op de gezondheidstoestand van individuen, maar ook de fysieke en sociale omgeving speelt een belangrijke rol. Integraal gezondheidsbeleid is erop gericht de gezondheid of determinanten daarvan in samenhang te beinvloeden. Dat betekent in de meest brede zin dat de belangrijkste relevante sectoren binnen en buiten het volksgezondheidsdomein samen werken aan het aspect gezondheid. Integraal gezondheidsbeleid kan ook specifieker zijn, zoals het beinvloeden (facetbeleid) of analyseren (gezondheidseffectschatting) van beleid van sectoren buiten het volksgezondheidsdomein. Het uitvoeren van integraal gezondheidsbeleid blijkt in de praktijk een ingewikkeld proces. Een belangrijke voorwaarde voor het maken en uitvoeren van integraal gezondheidsbeleid is dan ook de intersectorale samenwerking. Echter de betrokkenheid van andere actoren en sectoren is lang niet altijd vanzelfsprekend. Dat komt mede doordat de rol, betekenis en effecten van integraal gezondheidsbeleid nog onvoldoende duidelijk zijn. Om resultaat te boeken met integraal gezondheidsbeleid is het essentieel meer kennis te ontwikkelen en uit te wisselen op het gebied van implementatie en effecten van integraal gezondheidsbeleid. Deze publicatie geeft een overzicht van de verschillende aspecten van integraal gezondheidsbeleid.

Binnenkort gaat landelijk de perinatale audit van start, waarin systematisch onderzoek wordt verricht naar de kwaliteit van de zorg bij perinatale sterfte. Het RIVM heeft hiervoor een uitvoeringsplan opgesteld. De aanleiding is de minder snel dalende sterfte rond de geboorte in Nederland in vergelijking met omringende landen. Er zijn aanwijzingen dat gezondheidswinst is te behalen door verbeteringen in preventie en zorg. Een belangrijk instrument om de kwaliteit van de perinatale zorg te verbeteren is de perinatale audit. De kern van het plan bestaat uit een systeem met twee complementaire pijlers: periodieke regionale audits van alle sterftegevallen, uitgevoerd door de direct betrokkenen in de perinatale ketenzorg, en jaarlijks een landelijke audit over een specifiek thema of onderwerp, uitgevoerd door een landelijk panel van zorgverleners en deskundigen. Regionale audit biedt mogelijkheden tot directe aanpassingen van het plaatselijke zorgbeleid. Landelijke thematische audits kunnen leiden tot aanpassing of ontwikkeling van richtlijnen en tot aanbevelingen over de implementatie van bestaande richtlijnen, (na)scholing of beleidsveranderingen (preventie, zorgsystemen). Voor de uitvoering van perinatale audit moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan, zoals een complete registratie van de perinatale sterfte en een (geautomatiseerde) gegevensstroom vanuit de bestaande zorgregistraties van de beroepsgroepen naar het auditsysteem. Ook een duidelijk juridisch kader voor bescherming van persoonsgegevens van zowel patient als hulpverlener (blame free deelname) is essentieel. De audit dient onderdeel te worden van het kwaliteitsbeleid (accreditatie, visitatie, (her)registratie). Het op te richten Landelijk Bureau Perinatale Audit zal de invoering van perinatale audit faciliteren en coordineren en de auditactiviteiten en -resultaten evalueren.

Dit rapport is de derde in een serie van rapporten over de doelmatigheid van preventieve interventies die nog niet systematisch in Nederland in de (openbare) gezondheidzorg zijn ingevoerd. In het eerste deel van dit rapport worden vijf nieuwe preventieve interventies gepresenteerd en wordt tevens de kennis ten aanzien van zes eerder beschreven interventies up-to-date gemaakt. Per interventie wordt achtereenvolgens het gezondheidsprobleem waar de interventie op gericht is, de interventie zelf, de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) op basis van buitenlandse studies, de kansrijkheid van invoering en de vertaalbaarheid van de resultaten naar de Nederlandse situatie beschreven. Het onderzoek toont aan dat er sterke bewijslast voor kosteneffectiviteit is voor de volgende interventies: (1) screening op neonatale groep bhta streptokokkeninfecties, (2) fluoridering van het drinkwater, (3) verplicht verrijken van graanproducten met foliumzuur, (4) varicella zoster (waterpokken), virusvaccinatie en (5) stoppen-met-roken interventies via de huisarts. De bewijslast voor kosteneffectiviteit is matig voor (6) griepvaccinatie bij gezonde werknemers, (7) rotavirus- vaccinatie bij pasgeborenen, (8) universele hepatitis B-vaccinatie, (9) pertussis (kinkhoest) vaccinatie bij adolescenten, (10) humane papiloma virus vaccinatie bij adolescenten en (11) pneumokokkenvaccinatie bij ouderen. Echter, bij alle interventies is de vertaalbaarheid van buitenlandse onderzoeksresultaten naar de Nederlandse situatie beperkt en is meer onderzoek nodig om de doelmatigheid in de Nederlandse context te bestuderen. Met betrekking tot de haalbaarheid van invoering wordt screening op neonatale groep beta streptokokken infecties, pertussis vaccinatie bij adolescenten, griepvaccinatie bij gezonde werknemers en pneumokokken vaccinatie bij ouderen kansrijk geacht. In het tweede deel van het rapport wordt de doelmatigheid van twee interventies berekend, die in het buitenland kosteneffectief zijn gebleken en waarbij geen belangrijke barrieres bij de implementatie te verwachten zijn. Dit zijn terugvalpreventie van depressie door regelmatige cognitieve gedragstherapie (mCBT) en preventie van chronische ziekten door farmacologische behandeling van obesitas. Uit de economische evaluatie bleek dat mCBT doelmatiger is dan de huidige behandeling, die bestaat uit het voorschrijven van anti-depressiva. De kosteneffectiviteitsratio van mCBT is 15.000 per QALY. De doelmatigheid van het verstrekken van farmacologische behandeling (Orlistat) in combinatie met een dieet is relatief hoog. De kosten per gewonnen QALY zijn 62.000 voor Orlistat in combinatie met een dieet ten opzichte van dieet alleen. De modelleerstudie onderstreept het belang van de uitvoering van economische evaluaties in de Nederlandse context en bevestigt de slechte vertaalbaarheid van buitenlandse studies naar de Nederlandse situatie.