Kosteneffectiviteitsanalyses (KEAs) leveren belangrijke gegevens over de doelmatigheid van maatregelen in de gezondheidszorg. Een evaluatie over de hele keten van preventie tot zorg kan beleidsmakers nuttige kwantitatieve informatie geven. Consistentie is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Betaalbaarheid van de zorg staat hoog op de politieke agenda. Bij keuzes over gezondheidszorgprogramma's kunnen kosteneffectiviteitsanalyses een rol spelen. Maar er is ook kritiek op de methode. Dit rapport gaat in op deze kritiek om een bruikbare methode te vinden om in kwantitatieve zin de opbrengsten en kosten langs de hele keten van preventie tot zorg in beeld te brengen (integrale kosteneffectiviteitsanalyse of keten-KEA genoemd). Dat gebeurt door de analyse van een selectie van methodologische discussiepunten. Dit leidt tot een raamwerk voor een integrale kosteneffectiviteitsanalyse. Het voordeel van integrale kosteneffectiviteitsanalyse is dat het dwingt tot het expliciet en consistent in kaart brengen van alle gevolgen van een gezondheidszorgprogramma voor zowel de gezondheid als voor de zorgkosten. Deze gevolgen worden overzichtelijk samengevat in een kosteneffectiviteitsratio. Mits zorgvuldig uitgevoerd levert een integrale kosteneffectiviteitsanalyse daarom nuttige cijfers voor beleidsmakers. Kosten-effectiviteitsanalyses (KEAs) zullen echter nooit in de plaats komen van een afgewogen beleidsbeslissing. Een nadeel van kosteneffectiviteitsratio's is namelijk dat het samenvatten tot informatieverlies leidt. Bovendien spelen naast betaalbaarheid en doelmatigheid ook andere argumenten een rol. Verstandig gebruik van economische evaluaties vraagt daarom dat beleidsmakers verder kijken dan de kosteneffectiviteitsratio alleen.

In vergelijking met voorgaande jaren lieten de perinatale sterftecijfers van het CBS in 2004 een relatief sterke daling zien. Ondanks een lichte stijging in 2005 is over een iets langere periode (2000 2004/2005) een licht dalende trend in perinatale sterfte zichtbaar. De relatief sterke daling in perinatale sterfte 2004 kan zijn ontstaan door statistische schommelingen. Voor een mogelijke andere verklaring van de daling in 2004 is gekeken naar trends in onderliggende risicofactoren. In de periode 2000 2005 trad een lichte stijging op in het aandeel geboortes bij oudere moeders (35+) en bij niet westers allochtone moeders. Overgewicht bij zwangere vrouwen nam waarschijnlijk ook toe, maar daarover ontbreken cijfers. Dit zijn ongunstige invloeden op het perinatale sterfterisico. Enkele factoren uit zorg en preventie met een mogelijk gunstige invloed op de perinatale sterfte lijken daarentegen te zijn verbeterd. Eerdere capaciteitstekorten op de neonatale intensive care zijn verminderd, het beleid bij stuitligging is gewijzigd en bij IVF wordt vaker een embryo teruggeplaatst in plaats van meerdere. Er zijn aanwijzingen dat zwangere vrouwen minder roken. Mogelijk is er sprake van verbetering in foliumzuurinname bij aanstaande moeders. De gesignaleerde verbeteringen in zorg, preventie en leefstijl compenseren vooralsnog de eerder genoemde toename in risicofactoren, maar voor een verdere daling van de perinatale sterfte zijn verdere verbeteringen in kwaliteit van perinatale zorg en preventie nodig.

Accijnsverhogingen op alcohol en een vroegtijdige opsporing van depressies leveren veel gezondheidswinst op tegen relatief lage kosten. De opsporing van dit stadium van een depressie door de huisarts, gevolgd door minimale contact psychotherapie (MCP) levert naar verwachting 13.000 gezonde levensjaren op en kost op termijn gemiddeld euro 6.800,- per gewonnen gezond levensjaar. De geplande accijnsverhoging voor 2009 levert naar verwachting 13.000 gezonde levensjaren op en kost op termijn gemiddeld euro 5.100,- per gewonnen gezond levensjaar. Beide maatregelen zijn daarmee kosteneffectieve interventies. Uit eerder onderzoek bleek dat beide interventies effectief zijn in het voorkomen van ziekte, alleen was nog weinig bekend over de kosteneffectiviteit. Daarom is in dit rapport met behulp van modelberekeningen de mogelijke kosteneffectiviteit in de Nederlandse context onderzocht. Hierbij is uitgegaan van grootschalige implementatie van de maatregelen. De gezondheidseffecten zijn uitgedrukt in voor kwaliteit gecorrigeerde gewonnen levensjaren (QALYs, oftewel gewonnen gezonde levensjaren) en alleen kosten binnen het gezondheidszorgperspectief zijn meegenomen. Andere kosten- en effectencategorieen zoals ziekteverzuim hebben ook een grote invloed op de kosteneffectiviteit van de interventies. Onderzoek naar de bredere kosten en effecten van preventieve interventies is daarom gewenst.

In dit rapport zijn zeven preventieve maatregelen gesignaleerd die volgens literatuuronderzoek kosteneffectief zijn en in Nederland nog niet landelijk worden aangeboden. Kosteneffectief houdt in dat de kosten relatief laag zijn in verhouding tot de verwachte gezondheidswinst. Meer onderzoek is nodig om te kijken of deze interventies voor Nederland wenselijk zijn. Voor de meeste ontbreekt namelijk overtuigende bewijslast of ze medisch gezien effectief zijn. Bovendien zijn ze niet allemaal eenvoudig te implementeren, bijvoorbeeld omdat mensen terughoudend zijn om zich te laten screenen of vaccineren. Het gaat om de volgende preventieve maatregelen: - screening op en behandeling van infectie met Helicobacter pylori om maagaandoeningen te voorkomen; - vaccinatie van gezonde kinderen tegen griep; - screening op osteoporose van vrouwen van 70 jaar of ouder door het meten van de botdichtheid; - preventieve behandeling van mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten met aspirine; - een oefenprogramma voor zelfstandig wonende ouderen om te voorkomen dat ze vallen en valgerelateerde verwondingen oplopen; - preventieve behandeling van mensen die een hartinfarct hebben doorgemaakt met omega-3 visvetzuren; - leefstijlinterventie voor mensen met verstoorde glucosetolerantie ter preventie van diabetes mellitus. In het rapport zijn het gezondheidsprobleem waar de interventie zich op richt, de interventie zelf, de effectiviteit, en de kosteneffectiviteit beschreven. Vervolgens zijn aspecten van vertaalbaarheid van de economische evaluaties naar de Nederlandse situatie en van implementatie van de interventie in Nederland besproken. Dit rapport is het vierde uit een serie van over economische aspecten van preventie en is in samenwerking met ZonMw geschreven.

Kosteneffectiviteitsanalyses (KEA's) uitgevoerd vanuit het maatschappelijk perspectief hebben een toegevoegde waarde voor beleidsmakers in de gezondheidszorg. Een belangrijke vraag is welke preventieve interventies de moeite waard zijn om op grote schaal te worden ingevoerd. Een belangrijke graadmeter daarvoor is de kosteneffectiviteit: hoeveel gezondheidswinst levert de investering in een bepaalde interventie op? In kosteneffectiviteitsanalyses wordt dit uitgerekend. Daarbij rijst echter de vraag vanuit welk perspectief de kosten en effecten moeten worden beschouwd. Is dat het perspectief van de gezondheidszorg of is een maatschappelijk perspectief gewenst? Dit rapport gaat over het perspectief van de KEA. We beschrijven de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen het gezondheidszorgperspectief en het maatschappelijk perspectief. Omdat veel preventieve interventies effecten hebben buiten de zorgsector en de verdeling van het zorgbudget onderdeel is van een groter verdelingsvraagstuk pleiten wij ervoor om in de toekomst KEA-resultaten te presenteren vanuit het gezondheidszorgperspectief in het maatschappelijk perspectief. Het hanteren van het maatschappelijk perspectief heeft echter behoorlijke consequenties, zowel voor de kosten en effecten die dienen te worden meegenomen alsmede de economische waardering van deze kosten en effecten. Dit heeft belangrijke consequenties voor het kosteneffectiviteitsonderzoek op het RIVM. Er zal moeten worden geinvesteerd in methoden om de langetermijneffecten van preventieve interventies op productiviteit en informele zorg te kwantificeren.

Onderzoek toont aan dat zowel preventie als disease management (DiM) een positief effect kunnen hebben op het voorkomen van en de behandeling van chronisch zieken. Preventie richt zich op het voorkomen van bepaalde risicofactoren en ziekten en in DiM-programma's wordt de zorg door verschillende behandelaars en instellingen beter op elkaar afgestemd. Zeker wanneer de verhouding tussen gezondheidswinst en kosten van preventie of een DiM-programma gunstig is, is het de moeite waard om te investeren in DiM en preventie. Dit hoeft echter nog niet te betekenen dat daardoor de totale zorguitgaven lager uitvallen. Over de relatie tussen zorguitgaven en DiM komt uit de wetenschappelijke literatuur voor vrijwel alle ziekten een wisselend en zeer divers beeld naar voren. Daar komt nog bij dat de studies vaak onvolledig zijn en methodologische verschillen een grote rol spelen. Het is op grond van de literatuur daarom niet duidelijk of DiM de kosten zal verhogen of verlagen. Van preventie kan met meer zekerheid worden gezegd dat op lange termijn geen grote kostenbesparingen verwacht mogen worden. Een aantal vaccinaties, accijnzen en gerichte preventieve interventies (op hoogrisicogroepen) vormen hierop een gunstige uitzondering. De zorg rond chronisch zieken is gefragmenteerd waardoor het risico bestaat dat chronisch zieken geen optimale zorg krijgen. Om de zorg voor chronisch zieken te optimaliseren en de groeiende zorglast door de vergrijzing het hoofd te kunnen bieden, zijn maatregelen nodig om de kwaliteit van de zorg voor chronisch zieken te verbeteren en preventie te stimuleren. Preventie en DiM moeten dan ook in de eerste plaats worden geevalueerd op basis van hun doelmatigheid en niet op het effect op zorguitgaven. In dit rapport worden de volgende ziekten besproken: beroerte, borstkanker, diabetes mellitus, hartfalen, COPD en depressie. Daarnaast worden vaccinaties en de preventie van obesitas behandeld.

Vergeleken met circa tien jaar geleden is het aantal rokers en cannabisgebruikers onder jongeren licht gedaald en is het condoomgebruik toegenomen. Negatieve trends zijn de toename van overgewicht en alcoholgebruik. Psychische problemen komen relatief veel bij jongeren voor, maar zijn in de afgelopen twintig jaar nauwelijks toegenomen. Dit blijkt uit een RIVM-rapport over leefstijl (roken, alcoholgebruik, overgewicht, cannabisgebruik en riskant seksueel gedrag) en psychische problemen (emotionele problemen en gedragsproblemen) onder de Nederlandse jeugd. De gezondheid van de jeugd van 0 tot en met 18 jaar is over het algemeen goed. De ongezonde leefstijl van jongeren kan echter leiden tot ongezondheid; op de korte termijn, maar vooral op latere leeftijd. Daarom is preventie belangrijk. Preventieve interventies moeten een combinatie zijn van gedragsbeinvloeding van de jongere zelf en maatregelen gericht op een gezonde leefomgeving. Bovendien moet de aanpak meerdere ongezonde leefstijlfactoren omvatten, zoals roken, drinken en riskant seksueel gedrag, omdat deze vaak bij dezelfde jongeren voorkomen. Ongezonde leefstijlfactoren en psychische problemen komen vaker voor onder laagopgeleide jongeren. Jongeren op het VMBO vormen een omvangrijke en belangrijke doelgroep om de geschetste problemen te voorkomen. De relatie tussen etniciteit enerzijds en een ongezonde leefstijl en psychische problemen anderzijds is niet eenduidig.

Dit rapport is de derde in een serie van rapporten over de doelmatigheid van preventieve interventies die nog niet systematisch in Nederland in de (openbare) gezondheidzorg zijn ingevoerd. In het eerste deel van dit rapport worden vijf nieuwe preventieve interventies gepresenteerd en wordt tevens de kennis ten aanzien van zes eerder beschreven interventies up-to-date gemaakt. Per interventie wordt achtereenvolgens het gezondheidsprobleem waar de interventie op gericht is, de interventie zelf, de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) op basis van buitenlandse studies, de kansrijkheid van invoering en de vertaalbaarheid van de resultaten naar de Nederlandse situatie beschreven. Het onderzoek toont aan dat er sterke bewijslast voor kosteneffectiviteit is voor de volgende interventies: (1) screening op neonatale groep bhta streptokokkeninfecties, (2) fluoridering van het drinkwater, (3) verplicht verrijken van graanproducten met foliumzuur, (4) varicella zoster (waterpokken), virusvaccinatie en (5) stoppen-met-roken interventies via de huisarts. De bewijslast voor kosteneffectiviteit is matig voor (6) griepvaccinatie bij gezonde werknemers, (7) rotavirus- vaccinatie bij pasgeborenen, (8) universele hepatitis B-vaccinatie, (9) pertussis (kinkhoest) vaccinatie bij adolescenten, (10) humane papiloma virus vaccinatie bij adolescenten en (11) pneumokokkenvaccinatie bij ouderen. Echter, bij alle interventies is de vertaalbaarheid van buitenlandse onderzoeksresultaten naar de Nederlandse situatie beperkt en is meer onderzoek nodig om de doelmatigheid in de Nederlandse context te bestuderen. Met betrekking tot de haalbaarheid van invoering wordt screening op neonatale groep beta streptokokken infecties, pertussis vaccinatie bij adolescenten, griepvaccinatie bij gezonde werknemers en pneumokokken vaccinatie bij ouderen kansrijk geacht. In het tweede deel van het rapport wordt de doelmatigheid van twee interventies berekend, die in het buitenland kosteneffectief zijn gebleken en waarbij geen belangrijke barrieres bij de implementatie te verwachten zijn. Dit zijn terugvalpreventie van depressie door regelmatige cognitieve gedragstherapie (mCBT) en preventie van chronische ziekten door farmacologische behandeling van obesitas. Uit de economische evaluatie bleek dat mCBT doelmatiger is dan de huidige behandeling, die bestaat uit het voorschrijven van anti-depressiva. De kosteneffectiviteitsratio van mCBT is 15.000 per QALY. De doelmatigheid van het verstrekken van farmacologische behandeling (Orlistat) in combinatie met een dieet is relatief hoog. De kosten per gewonnen QALY zijn 62.000 voor Orlistat in combinatie met een dieet ten opzichte van dieet alleen. De modelleerstudie onderstreept het belang van de uitvoering van economische evaluaties in de Nederlandse context en bevestigt de slechte vertaalbaarheid van buitenlandse studies naar de Nederlandse situatie.

Het RIVM heeft preventieve interventies beschreven voor 27 gezondheidsproblemen waarvoor eerste aanwijzingen bestaan dat ze kosteneffectief kunnen zijn. Het betreft interventies die in Nederland niet systematisch worden aangeboden. Enkele voorbeelden zijn vaccinatie tegen gordelroos bij ouderen, screening op kortdurende behandeling van problematisch alcoholgebruik en huisbezoeken bij ouderen om te voorkomen dat ze vallen. Het onderzoek is een internationale literatuurstudie in opdracht van het ministerie van VWS. Meer onderzoek is nodig om vast te stellen of deze interventies voor Nederland wenselijk zijn. Ook is onderzoek nodig naar hoe de kosteneffectiviteit van de interventies naar de Nederlandse situatie kan worden vertaald.

Een literatuurverkenning naar de vergelijkbaarheid tussen kosteneffectiviteitanalyses van preventieve en curatieve interventies. De kosteneffectiviteitsanalyses van preventieve en curatieve interventies, zoals die in de gezondheidseconomische literatuur worden gerapporteerd, zijn niet zonder meer met elkaar te vergelijken. Het blijkt niet mogelijk om een algemene uitspraak te doen over wat nu doelmatiger is: preventie of zorg. Zowel voor preventieve als curatieve interventies worden gunstige en minder gunstige kosteneffectiviteitsratio's gerapporteerd. Dit blijkt uit een literatuurverkenning, waarbij voor de ziektebeelden beroerte en dikkedarmkanker de kosteneffectiviteit van interventies op verschillende momenten in de keten van preventie naar zorg in kaart is gebracht. Deze verkenning is voortgekomen uit een vraag van het ministerie van VWS naar de vergelijkbaarheid van kosteneffectiviteitsanalyses van preventieve en curatieve interventies. Zowel voor beroerte als dikkedarmkanker worden in de literatuur op enkele aspecten van kosteneffectiviteitsanalyses (uitkomstmaat, referentiescenario, tijdshorizon, discontovoet, onderzoeksmodel en presentatie van onzekerheid) grote onderlinge verschillen tussen de preventieve en curatieve interventies gevonden. Het is daarom niet direct mogelijk om op basis van de resultaten uit meerdere kosteneffectiviteitsanalyses een afgewogen uitspraak te doen over de optimale verdeling van het gezondheidszorgbudget over preventieve of curatieve interventies. Om de onderlinge vergelijkbaarheid groter te maken is een extra stap nodig, zoals het aanbrengen van restricties bij het opzetten van nieuwe kosteneffectiviteitsanalyses, het op een gedegen manier interpreteren, samenvatten en wegen van de bestaande literatuur en het toepassen van correcties op onvergelijkbare aspecten.