Storybuilder is een instrument waarmee de achterliggende oorzaken van ernstige arbeidsongevallen kunnen worden geanalyseerd. Deze analyse kan bedrijven helpen om maatregelen te nemen om dergelijke ongevallen te voorkomen. Dit is belangrijk omdat in Nederland op het werk jaarlijks nog 80 tot 90 dodelijke slachtoffers vallen; dat is bijna 2 doden per week. Het instrument is door het RIVM ontwikkeld en is online beschikbaar via rivm.nl. Het is een database met informatie over ernstige arbeidsongevallen die is gekoppeld aan een speciaal ontwikkeld computerprogramma. In dit rapport staat beschreven hoe de Storybuilder-database tot stand is gekomen. Hierbij wordt ingegaan op de belangrijke discussiepunten en begrippen, en worden de gemaakte keuzes toegelicht. De Storybuilder-database is gemaakt op basis van de informatie van de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) over 23.000 ernstige incidenten die zij vanaf 1998 heeft onderzocht. Op basis van deze informatie is een onderscheid gemaakt tussen 36 typen ongevallen. Het type ongeval dat het meest voorkomt is dat mensen vallen van een hoogte (van een ladder, dak, steiger, enzovoort), omdat er geen rand- of valbeveiliging aanwezig is en/of ze een ondoordachte beweging maken. Op de tweede plaats staat bekneld raken tussen bewegende delen van machines, omdat die onvoldoende afgeschermd zijn. Elk ongeval is in het computer programma weergegeven via een grafisch weergegeven verhaallijn, die stapsgewijs inzicht geeft in het ontstaan en verloop van een bepaald type ongeval en de gevolgen daarvan. Wat deed het slachtoffer toen het ongeval zich voordeed? Welke middelen, zoals machines of steigers, waren daarbij betrokken? Wat was de directe oorzaak van het ongeval (waar ging het mis) en wat waren de achterliggende oorzaken (hoe en waarom ging het mis). Ernstige arbeidsongevallen moeten bij de Inspectie SZW worden gemeld, waarna wordt onderzocht wat de oorzaken van het ongeval zijn en of deze een gevolg is van een overtreding van de wet. Met Storybuilder is de informatie van de Inspectie zodanig toegankelijk gemaakt dat er lessen uit kunnen worden getrokken. Storybuilder is uniek vanwege zijn gedetailleerde informatie en de beschrijving van ongevallen uit een breed scala van sectoren.

Het werk van de brandweer kan voor het brandweerpersoneel zelf gevaarlijke situaties en (bijna-)ongevallen met zich meebrengen, waardoor ze gewond kunnen raken. Dit kan gebeuren als ze in actie zijn bij een brand, of tijdens voorbereidende activiteiten op de kazerne of trainingsactiviteiten. Denk aan werken met een (ketting)zaag, duikwerkzaamheden of situaties waarin gevaarlijke stoffen vrijkomen. Om de veiligheid van de werknemers te verbeteren, wil de brandweer leren van incidenten. Het RIVM heeft daarom met de brandweer een instrument ontwikkeld dat door alle veiligheidsregio's gebruikt kan worden om op eenduidige wijze gegevens te verzamelen en te analyseren. Zo ontstaat een betere samenwerking tussen de veiligheidsregio's om incidenten te voorkomen. <br> <br>Momenteel worden incidenten bij brandweerpersoneel per veiligheidsregio geregistreerd. Voor dit onderzoek is met zes veiligheidsregio's systematisch informatie verzameld over 140 (bijna-)ongevallen en gevaarlijke situaties bij de brandweer. Welk type ongeval is (bijna) opgetreden, welke veiligheidsmaatregelen hebben hierbij mogelijk gefaald en met welk gereedschap werd er gewerkt? Het ontwikkelde instrument is gebaseerd op Storybuilder, een bestaand instrument voor nationaal onderzoek naar alle ernstige, meldingsplichtige arbeidsongevallen. <br> <br>Dit onderzoek is een pilot waarbij de ontwikkeling van het instrument voorop stond. Niet alle ongevallen in Nederland zijn meegenomen. De gebruikte ongevallen zijn daarom niet representatief, maar geven een indruk. Om het instrument op nationaal niveau te kunnen gebruiken, is het gewenst om het verder te ontwikkelen en aanvullend onderzoek te doen. Het onderzoek maakt ook duidelijk dat Storybuilder aangepast kan worden om binnen een specifieke sector incidenten te analyseren. <br>

Er zijn verschillende oorzaken voor incidenten met gevaarlijke stoffen bij bedrijven die met grote hoeveelheden van deze stoffen werken. In Nederland is bij ongeveer 30% van de ongevallen bij dit type bedrijf veroudering van de installaties (mede)oorzaak van de incidenten. Dit concludeert het RIVM op basis van een analyse van incidentenrapportages van incidenten bij Brzo-bedrijven (Brzo; het Besluit risico's zware ongevallen). Aanleiding voor dit onderzoek is de Europese richtlijn Seveso-III, die bedrijven verplicht om aandacht te besteden aan veroudering van hun installaties. De richtlijn is in Nederland via het Brzo van 2015 ingevoerd. Deze regelgeving bevat geen definitie van veroudering. De Europese Unie hanteert een brede definitie van veroudering, die het RIVM voor dit onderzoek heeft gebruikt. Behalve door slijtage van materiaal kunnen incidenten bij dit type bedrijven ook zijn veroorzaakt door veroudering van de procedures, de organisatie en de kennis om veilig met de installatie te werken. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar veroudering. De geconstateerde 30% komt overeen met het percentage dat Engels onderzoek uit 2008 heeft aangetoond.