Nederlandse waterleidingbedrijven zijn verplicht om te berekenen of als gevolg van consumptie van drinkwater infectie met Cryptosporidium of Giardia kan optreden. De kans hierop moet kleiner dan een infectie per 10000 personen per jaar zijn. De berekening (risicoanalyse) wordt gebaseerd op de aantallen van deze parasieten in het onbehandelde water en de mate waarin de parasieten door zuivering uit het water verwijderd worden. De aantallen parasieten in drinkwater zijn meestal erg laag, waardoor het niet mogelijk is ze direct in het drinkwater aan te tonen. Om overschatting van de kans op infectie te voorkomen, moeten deze aantallen en het rendement van de detectiemethode zo nauwkeurig mogelijk vastgesteld worden. De detectiemethode voor Cryptosporidium en Giardia in water is ingewikkeld en meestal is het rendement laag en variabel. RIVM en Kiwa hebben een protocol ontwikkeld voor gestandaardiseerde en optimale bepaling van het rendement om de variatie te verkleinen en de opbrengst te verhogen. Beide instituten hebben dit protocol gebruikt bij een serie rendementsmetingen. Het gezamenlijk gemiddeld rendement voor Giardia bedroeg 9,5 %. Voor Cryptosporidium mochten de gegevens niet samengevoegd worden; het gemiddelde rendement voor RIVM bedroeg 27 % en voor Kiwa 34 %. Factoren die specifiek zijn voor een bepaald watertype kunnen het rendement beinvloeden, daarom moet van verschillende locaties (en dus watertypen) een set rendementsgegevens opgebouwd worden en kunnen gegevens niet zomaar samengevoegd worden. Hoewel de verbeteringen gering waren, wordt het protocol voor gestandaardiseerde uitvoering van rendementsbepalingen als nuttig en bruikbaar beschouwd.

In dit rapport wordt een overzicht gegeven van de detectiemethoden voor virussen in water in Nederland. De norm voor drinkwater is vastgesteld in het Nederlandse Waterleidingbesluit op een risico van minder dan een infectie per 10.000 personen per jaar. Om te bepalen of drinkwater aan deze norm voldoet wordt het aantal virussen bepaald in de grondstof waaruit drinkwater wordt geproduceerd en de verwijdering van virussen door zuiveringsprocessen uit deze grondstof. De berekende virusconcentratie kan vervolgens gebruikt worden voor een schatting van het infectierisico. De virussen die zijn opgenomen in het Waterleidingbesluit staan omschreven als (entero)virussen, wat inhoud dat enterovirussen, maar mogelijk ook andere virusgroepen die kritisch zijn voor de drinkwatervoorziening onder het Waterleidingbesluit vallen. Dergelijke virussen zijn rota- en norovirussen, omdat dit de belangrijkste veroorzakers zijn van virale gastro-enteritis in Nederland. De volgende procedure is beschreven voor virusdetectie in watermonsters: Virussen worden uit water geconcentreerd met behulp van filtratie door een negatief geladen membraan, het eluaat wordt verder geconcentreerd met behulp van twee-fasenscheiding voor Reverse Transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) en door middel van ultrafiltratie voor celkweek, met behulp van RT-PCR wordt eventueel aanwezig virus in het watermonster gedetecteerd en indien de enterovirus RT-PCR positief is wordt met behulp van celkweek bepaald of infectieus virus aanwezig is. Bacteriofagen worden bepaald in de grondstof en in verschillende stadia van het zuiveringsproces om zo de mate van zuivering te kunnen vaststellen. Voor- en nadelen van de beschreven detectiemethoden zullen worden bediscussieerd. Om de beschreven procedure te optimaliseren zullen aanbevelingen worden gedaan om nieuwe klinische methoden uit de virale diagnostiek te implementeren in de procedure voor virusdetectie in water.

In dit onderzoek, dat verkennend van aard is, is een poging gedaan om het relatieve belang van transmissieroutes voor Campylobacter te bepalen, door de humane blootstelling via elk van deze routes te schatten. Er werden 31 routes beschouwd, waarvan 19 via voedsel, 9 via direct contact (bijv. huisdieren) en 3 via water (bijv. zwemmen). De berekeningsmethode voor het aantal ingenomen campylobacters was eenvoudig; voor voedsel was dit bijv. het product van de hoeveelheid ingenomen voedsel, de fractie besmet voedsel, de Campylobacter concentratie en de fractie overleving na verhitting. De onzekerheid van de puntschattingen van de parameters werd beschreven met verdelingsdichtheden. Veel parameters waren moeilijk te schatten vanwege gebrek aan gegevens. Uitspraken over verschillen tussen transmissieroutes zijn slechts in beperkte mate mogelijk vanwege de grote onzekerheden van de geschatte blootstellingen. De direct contact routes kinderboerderijdieren en boerderijdieren vertonen een hoge blootstelling; zwemmen in recreatiewater is een belangrijke water route. Rauw voedsel (bijv. rauwe melk, rauwe kip) veroorzaakt ook een hoge blootstelling, gewoonlijk hoger dan verhit voedsel. De gesommeerde blootstelling via water, voedsel en direct contact is respectievelijk 0,0015, 0,050 en 0,084 campylobacters per persoon per dag. De model parameters die het meest bepalend zijn voor de model output en daarmee belangrijk om verder te onderzoeken, zijn de consumptie van rauw voedsel voor voedsel routes, de hoeveelheid ingenomen feces voor direct contact routes en de waterzuivering voor water routes.

Campylobacter jejuni is de meest frequente bacteriele veroorzaker van voedselinfecties. Onder omstandigheden waarbij C. jejuni niet kan groeien, bijvoorbeeld bij temperaturen lager dan 30 graden C, verliest de bacterie zijn kweekbaarheid, maar lijkt de bacterie niet dood te gaan. In deze studie is onderzocht of een niet-kweekbare C. jejuni een infectie kan veroorzaken, en of de omstandigheden waaronder de kweekbaarheid verloren is gegaan van invloed zijn op een eventuele infectie. Gedurende 40 dagen zijn kweekbaarheid, levensvatbaarheid en vermogen om een infectie te veroorzaken bepaald van C. jejuni die was opgeslagen in twee verschillende media bij drie verschillende temperaturen. Wanneer opgeslagen in een nutrient-arm medium bij lage temperatuur (4 graden C) bleek C. jejuni langer zijn kweekbaarheid te behouden dan bij hogere temperaturen (12 graden C, 25 graden C) of in een rijk medium. Bacterien bleven onder alle condities levensvatbaar. De mate van adhesie en invasie van de opgeslagen cultures nam af in de tijd; bij lage temperatuur in buffer behielden de bacterien het langst hun vermogen om aan darmepitheel- cellen te hechten of om erin binnen te dringen. Terwijl de infectiviteit van de totale cultuur afnam, nam de infectiviteit per kweekbare bacterie in die cultuur toe gedurende de eerste 5 dagen om daarna weer af te nemen. Dit resultaat suggereert dat een niet-kweekbare C. jejuni infectieus kan zijn. Echter, er kan ook een alternatieve verklaring zijn, namelijk dat er slechts een beperkt aantal specifieke bindingsplaatsen voor de hechting van C. jejuni aanwezig zijn. De eventuele aanwezigheid van specifieke bindingsplaatsen voor Campylobacter heeft mogelijk grote gevolgen voor onderzoek aan de invloed van niet-kweekbare cellen. Als niet-kweekbare cellen niet meer infectief zijn, maar wel kunnen hechten aan een bindingsplaats, dan kunnen zij met kweekbare cellen concurreren om een bindingsplaats. Dit zou een geheel nieuw rol betekenen voor niet-kweekbare cellen: niet-kweekbare cellen zouden dan de kans op een infectie verlagen!

De doelstelling van het CARMA project, waarin de effecten van logistiek slachten worden bestudeerd, is het adviseren van de overheid over de effectiviteit en doelmatigheid van maatregelen die zijn gericht op het terugdringen van campylobacteriose in de Nederlandse bevolking. Logistiek slachten is een methode waarbij koppels vleeskuikens worden onderzocht op besmetting met Campylobacter, waarna positief geteste koppels aan het einde van de dag of op een andere locatie worden geslacht. Daarmee wordt kruisbesmetting in het slachthuis beperkt. Echter, tengevolge van de lange periode (twee weken of meer) die verloopt tussen bemonstering van koppels op de boerderij en aflevering van deze koppels op het slachthuis wordt slechts een-derde van de ge6nfecteerde koppels als zodanig herkend. Dientengevolge wordt een gering effect verwacht van logistiek slachten op de prevalentie van Campylobacter op kippenkarkassen. Bovendien blijkt dat de aantallen Campylobacter op een karkas - en daarmee de volksgezondheidsrisico's - na kruiscontaminatie aanzienlijk lager zijn dan op een karkas van een koppel dat bij aanvoer op het slachthuis besmet is. Een combinatie van logistiek slachten en een kiemreducerende behandeling van karkassen na het slachten kan aanzienlijk bijdragen aan reductie van het risico. Deze gecombineerde maatregel is alleen effectief wanneer een gevoelige test wordt gebruikt die zo kort mogelijk voor het slachten wordt ingezet. Een dergelijke test is momenteel nog niet beschikbaar. Daarnaast zijn er wettelijke beperkingen die het gebruik van chemische decontaminatie momenteel verhinderen. Het toepassen van een kiemreducerende behandeling op alle koppels voorkomt de noodzaak tot testen op besmetting met Campylobacter spp., wat kan leiden tot lagere kosten en minder ingewikkelde procedures. Echter, sommige kiemdodende behandelingen kunnen een negatief effect hebben op de kwaliteit van het product. Het optimaliseren van de combinatie van logistiek slachten en kiemreducerende behandelingen vormt onderwerp van nader onderzoek in het CARMA project.

Legionella pneumophila is een veroorzaker van ernstige longontsteking bij mensen. Legionella bacterien blijken overal in waterige milieus aanwezig te zijn. Met name in kunstmatige waterige milieus kunnen mensen blootgesteld worden aan aerosolen waarin Legionella aanwezig is. Dit beknopte overzicht van de huidige stand van het onderzoek naar Legionella geeft aan dat, hoewel vele onderzoeksgroepen Legionella bestuderen, er nog vele vragen over dit complexe pathogeen onbeantwoord blijven. Omdat volledige eliminatie uit alle watersystemen onmogelijk is, dient bescherming van de volksgezondheid er op gericht te zijn het besmettingsrisico zo klein mogelijk te maken door adequate preventieve maatregelen te treffen. Hiervoor is echter kennis vereist omtrent de factoren die resulteren in de vorming van biofilms en die bepalen of Legionella een leidingnet kan koloniseren en zich kan vermenigvuldigen tot voor de volksgezondheid relevante niveaus. Het is bekend dat de aanwezigheid van Legionella in watersystemen niet altijd tot ziekte bij blootgestelde personen leidt. Het is daarom van belang te weten wat de aanwezigheid van Legionella in een leidingsysteem betekent voor de volksgezondheid. De detectiemethode voor Legionella in water, die een slechte specificiteit en gevoeligheid heeft, dient hiertoe geoptimaliseerd te worden. Bovendien dienen Legionella isolaten uit patienten en water vergeleken te worden. Het is duidelijk dat aanvullend onderzoek ter onderbouwing van huidige en toekomstige wetgeving onontbeerlijk is.

Cryptosporidium is een van de belangrijkste veroorzakers van gastro-enteritis bij de mens. Cryptosporidium-infecties worden vaak via water overgedragen, dit kan zowel drinkwater als recreatiewater zijn. Bij schatting van de kans op infectie met Cryptosporidium na blootstelling aan drinkwater is informatie over de infectieusiteit van oocysten nodig. Volgens het Nederlandse Waterleidingbesluit mag het jaarlijkse infectierisico de grenswaarde van een infectie per 10.000 personen niet overschrijden. Wij hebben de toepasbaarheid van in vitro celkweek- methoden op HCT-8 en Caco-2 cellen voor bepaling van de infectieusiteit van oocysten in natuurlijk besmette wateren geevalueerd. Uit experimenten met Cryptosporidium oocysten bleek een aanzienlijke variatie in infectieusiteit. Verdunnings- en overlevingsexperimenten gaven aan dat alleen relatief hoge aantallen verse of verouderde oocysten infectie van cellijnen veroorzaakten. Natuurlijk besmette Nederlandse oppervlaktewateren bevatten gewoonlijk lage concentraties Cryptosporidium oocysten. De celkweekmethoden zijn niet gevoelig genoeg om de infectieusiteit van zulke lage aantallen oocysten te detecteren. De methoden kunnen echter goed gebruikt worden om het effect van desinfectieprocessen op de infectieusiteit van oocysten te bestuderen. Surrogaatmethoden die in plaats van de infectieusiteit de levensvatbaarheid van oocysten bepalen, overschatten het aantal infectieuze oocysten. Indien levensvatbaarheid gebruikt wordt in een risicoanalyse, zal de kans op infectie met Cryptosporidium worden overschat. Voor een nauwkeurige risicoschatting is verdere verbetering van de detectiemethode voor Cryptosporidium in water van belang. Een verbeterd rendement van de detectiemethode en detectie van de infectie in cellijnen met behulp van PCR kunnen mogelijk de gevoeligheid verhogen.

Het doel van het CARMA (Campylobacter Risk Management and Assessment) project is om de overheid te adviseren over de effectiviteit en doelmatigheid van interventies gericht op het reduceren van campylobacteriose in de Nederlandse bevolking. Dit rapport beschrijft het raamwerk van het CARMA project, zoals toegepast op risico's geassocieerd met kippenvlees. De belangrijkste onderdelen van het onderzoek zijn: een risicomodel, interventiemaatregelen, aanvaardbaarheid van deze maatregelen, economische evaluatie, autonome ontwikkelingen en de politieke cultuur omtrent besluitvorming ten aanzien van voedselveiligheid. Het risicomodel zal gebruikt worden om de effecten van interventies in de productieketen, van de boerderij tot en met de verwerking bij de consument thuis, te schatten. De uitkomst van het risicomodel, het verwachte aantal infecties per leeftijdsgroep en per periode, vormt de invoer van het economische model. Autonome ontwikkelingen, die de risicoschatting en de interventiemaatregelen kunnen beinvloeden zijn schaalvergroting in de productieketen, stijging van de consumptie en een toenemend aandeel van buitenshuis eten. In de economische evaluatie zijn de kosten per vermeden geval van campylobacteriose en de kosten per (kwaliteits-gewogen) levensjaar de voornaamste doelvariabelen. De effectiviteit van maatregelen hangt ook af van de acceptatie door belanghebbende groeperingen (industrie, detaillisten, consumenten). Er zijn verschillen in de rol die economische evaluatie speelt in de besluitvorming van de Ministeries van VWS en van LNV.

De door de EU uitgevaardigde Zoonosen Richtlijn verplicht de Europese lidstaten om jaarlijks te rapporteren over het voorkomen van ziekteverwekkende micro-organismen die van dier naar mens overdraagbaar zijn (zoonoseverwekkers). In dit kader voert het RIVM in opdracht van de Voedsel en Waren Autoriteit / Keuringsdienst van Waren (VWA/KvW) een surveillance-programma uit naar het voorkomen van zoonoseverwekkers bij landbouwhuisdieren in Nederland. De prevalentie van Salmonella spp. in koppels leghennen is in de periode 1999-2002 significant gedaald, hetgeen mogelijk het gevolg is van beheersmaatregelen die de pluimveeindustrie heeft getroffen. De prevalentie-schattingen voor Salmonella spp. in koppels vleeskuikens leverden nog geen dalende trend op, hoewel een aanzienlijke daling in 2002 werd geconstateerd. De salmonella-prevalentie in koppels vleesvarkens vertoonde een dalende trend tussen 2000-2002. Het salmonella-besmettingspercentage bij melkkoeien en vleeskalveren bleef op een constant, relatief laag niveau. De prevalentie van Campylobacter spp. in koppels vleeskuikens vertoonde geen stijgende of dalende trend tussen 1998 en 2002, hetgeen in grote lijnen overeen komt met data afkomstig uit de pluimveevleesindustrie. De prevalentieschattingen voor E. coli O157 in koppels melkkoeien en vleeskalveren namen toe in de periode 2000-2002. Het merendeel van de E. coli O157-isolaten betrof Shigatoxine-producerende E. coli (STEC) O157, welke bacterien potentieel ziekteverwekkend zijn voor de mens. De toename van STEC O157 bij melkvee en vleeskalveren kan leiden tot een verhoogd risico van STEC-infecties bij de mens.

Naar schatting maken 80.000 personen per jaar (onzekerheidsinterval 30.000 - 160.000) een episode van gastro-enteritis door ten gevolge van infectie met Campylobacter bacterien. Ongeveer 18.000 patienten consulteren een huisarts, 500 patienten worden in het ziekenhuis opgenomen en 30 patienten overlijden als gevolg van de gastro-enteritis. Daarnaast treden er ieder jaar naar schatting 1400 gevallen van reactieve artritis op, 60 gevallen van Guillain-Barre syndroom en 10 gevallen van inflammatoire darmziekte ten gevolge van een voorgaande Campylobacter infectie. De ziektelast en de ziektegebonden kosten van Campylobacter infectie werden geschat met behulp van een stochastisch simulatiemodel. Ziektegebonden kosten in het basisjaar 2000 betroffen directe kosten in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld consulten van een arts, ziekenhuisopname en rehabilitatie), directe kosten buiten de gezondheidszorg (bijvoorbeeld reiskosten en eigen bijdragen van patienten) en de indirecte kosten buiten de gezondheidszorg, met name productiviteitsverlies. De ziektelast werd geschat op 1200 DALYs (Disability Adjusted Life Years) per jaar, met een 90% onzekerheidsinterval tussen 900 en 1600 DALYs per jaar. DALYs zijn de som van verloren levensjaren ten gevolge van voortijdige sterfte en jaren doorgebracht met een ziekte, gewogen naar de ernst ervan. De ziektegebonden kosten werden geschat op ongeveer 21 miljoen Euro, met een 90% onzekerheidsinterval tussen 11 en 36 miljoen Euro per jaar. Campylobacter infecties vormen dus een belangrijk volksgezondheidsprobleem in Nederland.