This report presents a halfway score of the research project "Winter smog and Traffic", one of the themes of the research programme "Air Pollution and Health". A state of the art is presented of the health effects associated with exposure to winter smog and of the toxicological effects caused by the inhalation of particles. A summary of the assessment of air quality and the results of epidemiological research is presented. Some policy questions are answered as far as possible at this stage of the project. Finally, an outline of a plan of activities is presented which is based on the policy needs and the most serious gaps in knowledge.

Een volledig overzicht is gegevens van de huidige stand van zaken met betrekking tot de belangrijkste SOA: gonorroe, syfilis, infectie met Chlamydia trachomatis, genitale infecties met humaan papillomavirus (HPV) , hepatitis B, herpes genitalis, HIV-infectie en AIDS. Er wordt uitgebreid ingegaan op de surveillance van SOA, het voorkomen van SOA in Nederland in de periode 1991-1996 (incidentie, prevalentie, determinanten, morbiditeit en mortaliteit). Er wordt gesteld dat er slechts beperkt inzicht bestaat in het voorkomen van SOA in Nederland door gebrek aan uniform verzamelde gegevens. Door veranderingen in de wetgeving zal de aangifteplicht voor SOA vervallen: een alternatief surveillancesysteem wordt voorgesteld. De trends van gonorroe en syfilis zijn neerwaarts, SOA komt voornamelijk voor bij specifieke subgroepen van de bevolking. Recente verheffingen bleken wel gecorreleerd te zijn met hoog risicogroepen (i.e. personen met veel wisselende seksuele contacten, homoseksuele mannen, druggebruik). De prevalentie van chlamydia blijkt veel hoger dan werd verondersteld sinds het gebruik van de nieuwe gevoelige diagnostische methoden. Chlamydia lijkt ook veel minder geassocieerd met bepaalde risicofactoren. De incidentie van AIDS heeft zich gestabiliseerd sinds 1992, grotendeels door een afname bij homoseksuele mannen; het aandeel van druggebruik en heteroseksuele contacten als besmettingsbron is toegenomen. In het algemeen wordt geconcludeerd dat nationale bestrijdingsplannen voor chlamydia nodig zijn en dat de huidige surveillancesystemen voor SOA verbeterd dienen te worden om trends in de komende jaren te volgen, van zowel chlamydia als virale SOA.

In dit rapport is de stand van zaken weergegeven met betrekking tot de etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie van osteoporose door middel van interventie op leefstijlfactoren. Er is zowel aandacht besteed aan mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie. Osteoporose wordt gedefinieerd als een toestand waarbij de hoeveelheid botweefsel (botmassa), en meestal ook de samenhang daarvan, zodanig is verminderd dat al bij een geringe aanleiding inzakkingen van wervels of breuken in het skelet optreden. De aandoening komt met name veel voor bij oudere vrouwen. Bij een verouderde bevolking met een sterke toename van het aantal bejaarde vrouwen vormen osteoporose en de daaraan gerelateerde fracturen een groeiende belasting voor de gezondheidszorg. Er zijn verschillende leefstijlfactoren bekend die invloed hebben op de botmassa. De belangrijkste factoren zijn de inname van calcium en vitamine D en lichamelijke activiteit. Calcium wordt opgeslagen in het bot. Voor de opbouw van het bot is een goede calciumbalans en voldoende inname van calcium noodzakelijk. Een actieve metaboliet van vitamine D stimuleert de opname van calcium in de darm en stimuleert de osteoblasten, cellen betrokken bij de aanmaak van bot. Ook lichamelijke activiteit stimuleert de opbouw van het bot. Het is nog niet mogelijk de verloren botmassa bij osteoporose door middel van behandeling weer op te bouwen. Primaire preventie, het voorkomen dat osteoporose ontstaat, is daarom van belang. Primaire preventie is erop gericht dat de inname van calcium en vitamine D en de mate van lichamelijke activiteit gedurende het hele leven voldoende is omdat deze factoren bijdragen aan het bereiken van een zo hoog mogelijke piekbotmassa en het instandhouden van de botmassa. Bij grote delen van de bevolking lijkt de inname van calcium en vitamine D voldoende te zijn, maar vooral bij ouderen kan de inname van calcium en vitamine D te gering zijn. Extra aandacht hiervoor is gewenst. Een tweede belangrijk aandachtspunt voor primaire preventie van osteoporose is stimulering van lichamelijke activiteit in de hele bevolking. Een groot gedeelte van de bevolking is inactief. Terugdringing van het percentage inactieven kan er toe bijdragen dat osteoporose minder vaak voorkomt. Voor secundaire preventie van osteoporose (screening) lijkt de tijd nog niet geheel rijp vanwege met name verschillen in mening over de suppletie van oestrogenen bij vrouwen in de menopauze. Osteoporose komt relatief veel voor bij vrouwen na de menopauze. De groep met het grootste risico wordt gevormd door vrouwen met een lage botmassa voor de menopauze. Oestrogeensuppletie kan het verlies van botmassa vertragen. De effecten van toediening van oestrogenen op het ontstaan van borst- en endometriumkanker (met name borstkanker) en het beschermende effect van oestrogenen op het ontstaan van hart- en vaatziekten zijn echter nog niet duidelijk. Daarnaast is nog onduidelijk in hoeverre de botmassa voor de menopauze, gemeten met botdensitometrie, het risico op het ontstaan van fracturen op latere leeftijd kan voorspellen. Verder onderzoek hierna is zeker gewenst en kan in de toekomst mogelijk meer duidelijkheid verschaffen. In de behandeling van osteoporose, tertiaire preventie, staat het voorkomen van verder botverlies en het optreden van fracturen centraal. Hierbij is het gebruik van medicijnen belangrijk, maar ook adviezen over voldoende inname van calcium en vitamine D zijn van belang. Verder is de behandeling gericht op het optimaliseren van het functioneren van de patient bij blijvende beschadiging van het skelet. Mensendieck en Ceasartherapie worden hierbij aanbevolen. Ook kan fysiotherapie worden toegepast. Lichamelijke activiteit verhoogt de soepelheid en bewegingscoordinatie en spierkracht waardoor de kans op vallen en het ontstaan van fracturen wordt verlaagd. Stimulering en verdere ontwikkeling van de rol van leefstijlfactoren in de behandeling van osteoporose en het voorkomen van vallen worden dan ook aanbevolen.

In dit rapport wordt ingegaan op de ontwikkelingen in de epidemiologie, etiologie en mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie van coronaire hartziekten (CHZ), hartfalen en cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) door middel van leefstijlinterventie. Ondanks het feit dat het accent in dit rapport derhalve ligt op de leefstijldeterminanten, blijft ook kennis over de endogene determinanten van belang, aangezien het effect van leefstijlfactoren op het ontstaan en beloop van CHZ en CVA voornamelijk verloopt via de beinvloeding van deze endogene (intermediaire) determinanten. Met betrekking tot de primaire preventie van CHZ, hartfalen en CVA zijn roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit belangrijke leefstijldeterminanten. Interventies, gericht op deze determinanten kunnen belangrijke endogene determinanten voor CHZ, hartfalen en CVA (met name serumcholesterol, overgewicht en bloeddruk) gunstig beinvloeden. Gezien de hoge prevalenties van roken, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke (in)activiteit en de hoge vetconsumptie in Nederland, biedt interventie op deze determinanten in theorie goede mogelijkheden voor gezondheidswinst. In het verleden zijn programma's ten aanzien van preventie van CHZ en CVA met name gericht geweest op een van de (talrijke) determinanten voor deze aandoeningen. Uit de literatuur blijkt dat de beste resultaten met betrekking tot primaire preventie van CHZ en CVA worden gevonden in multifactoriele programma's, gericht op het verlagen van de niveau's van meerdere factoren tegelijkertijd. Een geintegreerde aanpak van preventie door middel van leefstijlinterventie biedt aanzienlijke mogelijkheden voor gezondheidswinst. Het mechanisme waarlangs omgevingsfactoren, zoals voedingsstoffen, de niveaus van deze endogene determinanten beinvloeden wordt bepaald door verschillende (waaronder genetische) factoren. Dit leidt tot een aanzienlijke variabiliteit in de respons op deze omgevingsfactoren. Het is wenselijk het inzicht in de aard en het effect van deze factoren te vergroten, aangezien dit kan bijdragen aan het opsporen van hoog-risico groepen. Aansluitend bij de consensus-bijeenkomsten ten aanzien van hypercholesterolemie en hypertensie kan worden aanbevolen bij personen met licht verhoogde determinantenniveaus in eerste instantie met behulp van voedingsaanpassingen (beperking van inneming van verzadigd vet, natrium en alcohol) en, indien nodig, gewichtsvermindering te trachten een reductie van de bloeddruk en/of het serumcholesterol te verkrijgen, alvorens over te gaan tot medicamenteuze behandeling. Naast gewichtsreductie past ook regelmatige lichamelijke activiteit in het behandelingsschema. Bij secundaire preventie van CVA en CHZ moet worden gedacht aan het zo vroeg mogelijk herkennen van symptomen bij personen met angina pectoris, TIA of een 'stil' hart- of herseninfarct. Hartfalen is een langzaam voortschrijdende aandoening, die vaak de nasleep is van een hartinfarct. Dit gegeven biedt aanknopingspunten voor secundaire preventie door vroegtijdige onderkenning, gevolgd door adequate behandeling. De bewijslast voor de relatie tussen leefstijlfactoren en het beloop van CHZ, CVA en hartzwakte is kleiner dan die voor het ontstaan van de ziekte, hoofdzakelijk ten gevolge van de (relatief) beperkte informatie over deze relatie in de wetenschappelijke literatuur. De leefstijldeterminanten die een rol spelen bij de etiologie van CHZ, CVA en hartfalen, zijn voor een belangrijk deel ook van belang bij het beloop van de aandoeningen en bieden dus mogelijkheden voor tertiaire preventie. Beinvloeding van het rookgedrag, het verlagen van het serumcholesterol-gehalte, het lichaamsgewicht en de bloeddruk door voedingsaanpassingen en het nastreven van een goede lichamelijke conditie door frequente lichamelijke activiteit, kan de kans op complicaties bij CHZ- en CVA-patienten, zoals een tweede hart- of herseninfarct, verlagen en kan zelfs tot regressie van het atherosclerose-proces leiden. Het huidige rookbeleid, gericht op beperking van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en de niet-roker, is te vrijblijvend om tot werkelijk resultaat te leiden. Een preventiebeleid ten aanzien van roken zal in verschillende sectoren moeten doordringen om succes te behalen (facetbeleid). De eerstelijns-gezondheidszorg, GGD'en, industrie en wetgevende macht spelen in dat facetbeleid een belangrijke rol. Met betrekking tot het voedingsbeleid is een terughoudendheid merkbaar, waar het de intersectorale aanpak betreft. Dit resulteert tot op dit moment in een slechts traag nerbeterende betrokkenheid van de industrie en minimale vooruitgang in de richtlijnen/wetgeving, bijvoorbeeld ten aanzien van etikettering van voedingsmiddelen. Ook hier is facetbeleid wenselijk. Zo kan de hoge zoutconsumptie in Nederland alleen effectief worden beinvloed als medewerking wordt verkregen van de voedingsmiddelenindustrie, aangezien 85% van de geconsumeerde hoeveelheid zout reeds aanwezig is in het voedingsmiddel, en slechts 15% tijdens het bereiden of aan tafel wordt toegevoegd. Het is opvallend dat in het gezondheidsbeleid nauwelijks aandacht wordt besteed aan het reduceren van lichamelijke inactiviteit. De nieuwste inzichten op het gebied van deze determinant rechtvaardigen een meer stimulerend beleid ten aanzien van lichamelijke activiteit in ons land, waar naar schatting meer dan een derde van de bevolking lichamelijk inactief is in de vrije tijd. Aanbevolen wordt om tot een voorlichtingsplan voor lichamelijke activiteit te komen, vergelijkbaar met het Alcohol Voorlichtings Plan, dat op zowel nationaal als lokaal niveau activiteiten ontplooit, gericht op bewustwording van de problematiek en beinvloeding van de mentaliteit. In het overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken wordt slechts zeer beperkt aandacht besteed aan de rol die leefstijlfactoren kunnen spelen bij het voorkomen van verergering van de ziekte en de goede mogelijkheden die daarmee ontstaan voor de verbetering van de kwaliteit van leven van de chronisch zieke. Een actiever overheidsbeleid lijkt daarom wenselijk, gezien de mogelijke gezondheidswinst (inclusief verbetering van de kwaliteit van leven) die met tertiaire preventie valt te behalen.

Chronische ziekten komen steeds frequenter in onze samenleving voor. Dit is deels toe te schrijven aan een verschuiving van acute ziekten naar chronische ziekten, maar ook de toenemende vergrijzing speelt hierbij een rol. Door de snelle toename van wetenschappelijke kennis van chronische ziekten ontstaat bij het beleid een groeiende behoefte aan actuele overzichten over de ontwikkelingen in kennis van chronische ziekten. In het rapport dat voor u ligt is de stand van zaken weergegeven met betrekking tot de etiologie, determinanten en mogelijkheden voor preventie van artrose door middel van interventie op leefstijlfactoren. Er wordt zowel aandacht besteed aan mogelijkheden voor primaire, secundaire en tertiaire preventie. Artrose, ook wel ten onrechte gewrichtsslijtage genoemd, is de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Artrose komt vooral voor bij ouderen en dan vooral bij vrouwen. Ondanks de verschillende pogingen om criteria op te stellen voor de diagnose van artrose is er op dit moment nog geen criterium dat door het merendeel van de medische wereld wordt geaccepteerd. De diagnose van artrose wordt gesteld aan de hand van klachten van de patient, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en rontgenfoto's. De etiologie van artrose is nog grotendeels onbekend. Verschillende hypotheses zijn geopperd. De op dit moment meest geaccepteerde hypothese stelt dat het proces waardoor artrose ontstaat begint in het kraakbeen. Het beloop van artrose, behalve bij artrose van de heup, is onvoorspelbaar en kan sterk varieren in ernst. Van de leefstijlfactoren worden vooral lichamelijke activiteit en roken in verband gebracht met het ontstaan en/of beloop van artrose. Roken lijkt het risico op het ontstaan van artrose te verlagen. De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn echter niet eenduidig. Tevens is er nog geen mogelijk verklarend mechanisme voor de relatie tussen roken en artrose. Lichamelijke activiteit heeft zowel een effect op het ontstaan als op het beloop, al lopen deze effecten in verschillende richting. Er zijn hypotheses dat lichamelijke activiteit het risico op het ontstaan van artrose verhoogt. Er komen echter steeds meer aanwijzingen dat regelmatig hardlopen het risico op het ontstaan van artrose niet verhoogt. Lichamelijke activiteit onder deskundige begeleiding heeft een gunstig effect op het beloop. Het doel is beperkingen te voorkomen. De effectiviteit van interventies gericht op lichaamsbeweging is echter nog niet bewezen. In het algemeen is kennis over de etiologie en het beloop van artrose nog onvoldoende. Stimulering van onderzoek hiernaar kan mogelijkheden voor zowel primaire, secundaire als tertiaire preventie dichterbij brengen. Voor primaire preventie van artrose door interventie op leefstijlfactoren is bevordering van 'verstandig' bewegen, beginnend in het basisonderwijs, een aangrijpingspunt. Bij secundaire preventie is vooral alerte symptoomherkenning van belang omdat dan functiebeperkingen nog zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Screening is nog niet mogelijk. In het niet-medicamenteuze deel van de behandeling is fysiotherapie een belangrijk onderdeel. De effectiviteit is echter nog weinig in interventieonderzoeken bestudeerd, evenmin als de soort, duur en intensiteit van de oefeningen. Ook de mogelijkheden voor groepsoefentherapie zijn nog onvoldoende onderzocht. Stimulering van dit onderzoek wordt aanbevolen.

De "baseline" gegevensverzameling voor de Natuurlijk Beloop studie van het PIAMA (Preventie en Incidentie van Astma en Mijt Allergie) onderzoek wordt beschreven, een geboorte cohort-onderzoek naar de incidentie van en risicofactoren voor astma en luchtwegallergie. De werving van deelnemers voor de Natuurlijk Beloop studie was voltooid in september 1997 toen 3.291 aanstaande moeders zich bereid hadden verklaard mee te doen. Van deze aanstaande moeders hadden er 3.298 ook de eerste vragenlijst (de "zwangerschapsvragenlijst") ingevuld. "Baseline" gegevens van de kinderen zijn verzameld toen ze 3 maanden oud waren. "Baseline" vragenlijsten werden verstuurd aan 3.283 moeders en ingevuld terug gestuurd door 3.171 (97%) van hen. In dit rapport wordt de procedure van gegevensverzameling beschreven alsmede een selectie uit de resultaten die zijn verkregen over de gezondheid van het kind, voeding, passief roken en woonomstandigheden<br>

Aan de hand van een werk-definitie, algemene kaderstelling en begripsdefinitie, wordt een bijdrage geleverd aan de discussie over mogelijkheden van monitoren van blootstelling, lichaamsbelasting en gezondheidseffecten van milieuverontreiniging in Nederland, vanuit het perspectief van de milieu-epidemiologie. Milieu - gezondheid monitoring wordt gedefinieerd als de combinatie van het routinematige meten en verzamelen, analyseren en interpreteren van relevante data om inzicht te krijgen in de (verdeling) van vooraf gedefinieerde indicatoren van blootstelling, lichaamsbelasting en maten van de effecten op de volksgezondheid. Voorbeelden van indicatoren en volksgezondheidseffectmaten worden beschreven. Vijf typen monitoring activiteiten worden nader toegelicht, elk met een specifieke onderliggende vraagstelling. Tevens wordt een kritische evaluatie van bestaande gegevensbestanden (voornamelijk gezondheidskundige registraties) in Nederland gegeven ; alsook een evaluatie van de bruikbaarheid van deze bestanden t.b.v. milieu - gezondheid monitoring. Buitenlandse monitoringprogramma's op het gebied van de volksgezondheid zijn talrijk, maar in nagenoeg geen van deze programma's wordt een directe relatie gelegd met milieufactoren. Om een monitoringprogramma met de gewenste functionaliteit te ontwerpen dient de omvang van het te meten effect gedefinieerd te worden. M.b.v. power-analyses kan vervolgens berekend worden wat de omvang (b.v. aantal te onderzoeken personen) van het monitoringprogramma dient te zijn. De voorwaarde van het stellen van een effect-omvang vereist een waarde-oordeel omtrent het biologische (of economische) belang van het effect ; dit ligt in het domein van het risk management. Tussen de ontwerpers (onderzoekers) en de gebruikers (beleid) dient overeenstemming te bestaan over de mate van het effect dat minimaal gedetecteerd dient te worden en de tijdperiode waarbinnen dit mogelijk is. Conclusie is dat de huidige monitoringsactiviteiten in Nederland en in het buitenland slechts beperkte functionaliteit hebben door de relatief kleine steekproef-omvang en/of het gebrek aan integratie van informatie van de verschillende aspecten van monitoringsdisciplines. Aanbevolen wordt om toekomstige monitoringprogramma's in een vroeg stadium interdisciplinair op te zetten, waarbij wetenschappers van verschillende disciplines betrokken worden. Suggesties worden hiertoe aangedragen.<br>

In the Netherlands an electronic network has been proposed for structured data transfer and communication concerning the control of infectious diseases. This project has been baptized ISIS (Infectious diseases Surveillance Information System). It is an initiative of the Dutch Government. ISIS will be developed, implemented and exploited by the Department of Infectious Diseases Epidemiology (CIE) of the National Institute of Public Health and Environmental Protection (RIVM). Objectives for ISIS: 1) To provide the quantitative basis for making decisions about priorities in the control of infectious diseases, i.e. to allow the government to make rational choices about the necessity of developing and implementing control programs, epidemiologic surveys and diagnostic studies. 2). It should be fast and accurate to allow early warning for an outbreak and to facilitate the actual control of an epidemic in the sence that intervention can be focused on the right place and the right subgroup. 3). To facilitate the management of an outbreak in that it provides an efficient infrastructure for communication between participants. At the same time it should monitor the control activities allowing the evaluation of an intervention afterwards. ISIS will replace and extend the current system for the registration of notifiable diseases. The transfer of selected positive and negative findings from a laboratory information computer system will be completely automated. In the end ISIS will encompass all Municipal Health Services (GGD), most Medical Microbiological Laboratories, hospitals, food inspection departments and veterinary information systems. The use of current standards for data-communication allows nationwide and international collaboration and data-exchange.<br>

In dit rapport wordt de werving van deelnemers beschreven voor de Natuurlijk Beloop studie van het PIAMA (Preventie en Incidentie van Astma en Mijt Allergie) onderzoek, een cohort-onderzoek naar de incidentie van en risicofactoren voor astma en luchtwegallergie bij kinderen van 0-8 jaar. Met de hulp van verloskundigen zijn ruim 10.000 zwangeren benaderd. De allergische zwangeren zijn geidentificeerd (n=2.949) en potentiele deelnemers voor het onderzoek zijn geselecteerd. Tussen juni 1996 en juli 1997 zijn 5.847 potentiele deelnemers aangeschreven. In september 1997 hadden 3.291 aanstaande moeders (471 allergische en 2.820 niet allergische) schriftelijk 'informed consent' gegeven aan de Natuurlijk Beloop studie mee te doen (respons: 56%) en was de onderzoekspopulatie compleet.<br>

Tussen 24 november 1997 en 30 januari 1998 werd bij 196 IDs uit Groningen een speekselmonster en een vragenlijst naar risicogedrag afgenomen. De deelnemers werden geworven via de methadonverstrekking (91%), twee laagdrempelige dagcentra voor druggebruikers (5%), een dagbestedingsproject voor druggebruikers (2%) en via straatwerving (2%). Van de 196 IDs was een deelnemer HIV-positief (prevalentie 0,5%; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,0 - 1.5%). Van de 126 actuele spuiters had 11% in de laatste zes maanden een gebruikte spuit of naald van een ander geleend, relatief weinig vergeleken met de metingen in andere steden. Twaalf procent had een spuit of naald uitgeleend. Spuitattributen (gebruikt watje, lepel, filter of spoelwater) werd door 38% gedeeld. 43% van de IDs had in de laatste zes maanden een vaste seksuele partner gehad. Bij 48% hiervan was dat geen druggebruiker, bij 14% een niet-injecterende druggebruikers. Met de vaste seksuele partner werd in 89% van de contacten niet altijd een condoom gebruikt. Met losse partners en met klanten werden vaker condooms gebruikt (niet altijd condooms gebruikt: 58%, resp. 24%). De prevalentie van HIV onder IDs in Groningen is 0.5%. Het lenen en uitlenen van gebruikte spuiten/naalden is minder dan in de metingen in de andere steden. Het condoomgebruik in vaste seksuele contacten is laag en vergelijkbaar met dat in de metingen in de andere steden.Door de lage HIV-prevalentie wordt het risico op verspreiding van HIV naar niet-IDs of de rest van de algemene bevolking laag ingeschat.