De ontwikkeling van Storybuilder : Achtergrond en verantwoording

Abstract

Storybuilder is een instrument waarmee de achterliggende oorzaken van ernstige arbeidsongevallen kunnen worden geanalyseerd. Deze analyse kan bedrijven helpen om maatregelen te nemen om dergelijke ongevallen te voorkomen. Dit is belangrijk omdat in Nederland op het werk jaarlijks nog 80 tot 90 dodelijke slachtoffers vallen; dat is bijna 2 doden per week. Het instrument is door het RIVM ontwikkeld en is online beschikbaar via rivm.nl. Het is een database met informatie over ernstige arbeidsongevallen die is gekoppeld aan een speciaal ontwikkeld computerprogramma. In dit rapport staat beschreven hoe de Storybuilder-database tot stand is gekomen. Hierbij wordt ingegaan op de belangrijke discussiepunten en begrippen, en worden de gemaakte keuzes toegelicht. De Storybuilder-database is gemaakt op basis van de informatie van de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) over 23.000 ernstige incidenten die zij vanaf 1998 heeft onderzocht. Op basis van deze informatie is een onderscheid gemaakt tussen 36 typen ongevallen. Het type ongeval dat het meest voorkomt is dat mensen vallen van een hoogte (van een ladder, dak, steiger, enzovoort), omdat er geen rand- of valbeveiliging aanwezig is en/of ze een ondoordachte beweging maken. Op de tweede plaats staat bekneld raken tussen bewegende delen van machines, omdat die onvoldoende afgeschermd zijn. Elk ongeval is in het computer programma weergegeven via een grafisch weergegeven verhaallijn, die stapsgewijs inzicht geeft in het ontstaan en verloop van een bepaald type ongeval en de gevolgen daarvan. Wat deed het slachtoffer toen het ongeval zich voordeed? Welke middelen, zoals machines of steigers, waren daarbij betrokken? Wat was de directe oorzaak van het ongeval (waar ging het mis) en wat waren de achterliggende oorzaken (hoe en waarom ging het mis). Ernstige arbeidsongevallen moeten bij de Inspectie SZW worden gemeld, waarna wordt onderzocht wat de oorzaken van het ongeval zijn en of deze een gevolg is van een overtreding van de wet. Met Storybuilder is de informatie van de Inspectie zodanig toegankelijk gemaakt dat er lessen uit kunnen worden getrokken. Storybuilder is uniek vanwege zijn gedetailleerde informatie en de beschrijving van ongevallen uit een breed scala van sectoren.

Storybuilder is an instrument analysing underlying causes of occupational accidents. This analysis can help companies to choose preventive and protective measures. This is important as still 80 to 90 fatal accidents occur at work every year; that is almost 2 fatal accidents per week. The instrument is developed by RIVM and is available on rivm.nl. It is a database containing information on serious accidents coupled with a specific developed software program. This report describes the issues addressed in the development of Storybuilder, and the development choices made. The Storybuilder database is developed on the basis of information of the Labour Inspectorate on around 23,000 serious incidents investigated since 1998. Based on the information 36 accident hazard types are distinguished. The type of accident with the highest incidence is people falling from heights (ladder, roof, scaffold, etcetera), because of absence of edge protection or fall arrest or because of unsuccessful body control and balance. The second highest is people getting trapped in moving parts of machines, because of insufficient physical guarding. Each accident is represented in the software program via a graphical narrative, as a sequence of events, providing insight into the origin and progress of a specific type of accident and its consequences. What was the activity of the victim when the accident happened? What equipment, such as machines or scaffolds, was involved? What was the direct cause of the accident (where did it go wrong) and what were the underlying causes (how and why did it go wrong)? Reportable serious occupational accidents should be reported to the Labour Inspectorate. Subsequently, the Inspectorate investigates the causes of each accident and whether they are the result of a breach of the law. Storybuilder makes the information of the Inspectorate accessible in such a way that lessons can be learned from it. Storybuilder is unique due to the very detailed information and the description of accidents from a broad range of industrial sectors.