Towards balancing the benefits of pharmaceutical care and minimizing its environmental harm : Identification of potential levers in the medicinal product chain

Abstract

In toenemende mate worden medicijnresten in oppervlaktewater en drinkwater aangetroffen, zoals pijnstillers, hormonen en antidepressiva. Van een aantal is bekend dat ze negatieve effecten hebben op het milieu. Als eerste stap voor een aanpak om deze effecten te beperken heeft het RIVM de relatie tussen medicijngebruik en het milieu in beeld gebracht. Hiertoe is tot in detail het proces beschreven dat medicijnen doorlopen, van hun ontwikkeling, de markttoelating, de productie, de inkoop door apotheken, het voorschrijfgedrag van artsen en het gebruik door patiënten, de inzameling van medicijnafval, tot waar ze daarna in het milieu terechtkomen (de medicijnketen). Daaruit blijkt dat in elke fase van de keten veel handelingsperspectieven zitten om negatieve gevolgen voor het milieu van medicijngebruik door mensen te beperken, zonder de positieve effecten van medicijnen teniet te doen. Welke van deze suggesties een optimale balans opleveren én haalbaar zijn, moet nog worden onderzocht. Door een geïntegreerde benadering hoopt het RIVM de gezondheidszorg en milieusector bewuster te maken van de relaties die ze met elkaar hebben. Momenteel zien drinkwaterzuiveringsbedrijven zich genoodzaakt nieuwe, kostbare technieken in te zetten om medicijnresten zoveel mogelijk te verwijderen zodat ze niet in drinkwater terechtkomen. Bij de huishoudelijke afvalwaterzuivering (RWZI) lopen ook allerlei initiatieven voor het oppervlaktewater. De kosten liggen daardoor vooral aan het eind van de keten. De geboden handelingsperspectieven zijn onderverdeeld in twee categorieën: informatie-uitwisseling door de hele medicijnketen heen en financiële maatregelen. Informatie over milieuschade zou bijvoorbeeld meegenomen kunnen worden bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. (Drink)waterzuiveraars zouden op hun beurt medicijnresten effectiever kunnen verwijderen als zij weten welke eigenschappen deze stoffen hebben. Zorgverleners en patiënten kunnen informatie over de schadelijkheid voor het milieu betrekken bij hun keuze voor medicijnen. Een mogelijke financiële maatregel is om de kosten om medicijnresten uit het milieu te verwijderen, te verrekenen ergens in de keten. Ook zou met financiële prikkels kunnen worden gestimuleerd dat ongebruikte middelen worden teruggebracht naar de apotheek. Bekende milieueffecten zijn weefselschade en geslachtsverandering bij vissen door resten van respectievelijk pijnstillers en anticonceptiemiddelen in oppervlaktewater. Op dit moment zijn de concentraties geneesmiddelenrestanten in het drinkwater dermate laag dat ze niet schadelijk zijn voor de volksgezondheid. Voor de toekomst is de drinkwaterkwaliteit wel een aandachtspunt, vanwege de klimaatverandering en de verwachte toename van medicijngebruik door de vergrijzing.

Residues of medicinal products are increasingly detected in surface water and drinking water, such as painkillers, hormones and antidepressants. Some residues are known to have environmental effects. As a first step towards an approach to limit these effects, RIVM has mapped the relationship between medicinal product use and the environment. To this end, the processes that medicinal products go through are described in detail, from development, market authorisation, production, buying and selling by pharmacies, prescription by physicians, and use by patients, collection of waste, until discharge and their fate in to the environment (the medicinal product chain). In each phase of the chain potential levers were identified, that could limit the negative consequences of human medicinal product use to the environment, while maintaining the benefits of human pharmaceutical care. Which (combination) of levers results in an optimal balance and is feasible, is yet to be investigated. Through an integrated approach, RIVM aims to create awareness on the relationship between the human health sector and the environmental sector. Currently, drinking water companies are compelled to use new and costly treatment techniques to remove medicinal product residues from drinking water sources. Such initiatives are also explored at water treatment sites for domestic wastewater. Therefore, the costs are concentrated at the end of the chain. The suggested potential levers are divided in two categories: information exchange through the medicinal product chain, and financial feedback mechanisms. For example, information on environmental toxicity could be incorporated in the developmental process of new medicinal products. (Drinking)water companies, in turn, could use information on properties of compounds when optimising their treatment facilities. Information on environmental fate and impact could be taken into account by health care workers and patients in their choice for specific medicinal products. A possible financial feedback mechanism is to balance the cost for removal of medicinal product residues higher up in the chain. Financial incentives could also be used to stimulate returning unused or out of date medicinal products to the pharmacy. Known environmental effects are tissue damage and change of sex in fish due to residues of painkillers or contraceptives respectively. Currently, concentrations of medicinal product residues are below concentrations that could harm public health. For the future, drinking water quality is a matter of concern, because of climate change and the expected increased use of medicinal products by the ageing population.