Onderzoek naar de bron van een epidemie van legionellose na de Westfriese Flora in Bovenkarspel

Abstract

In March 1999 results from an exploratory case-control study indicated that the most probable origin of a large epidemic of legionnaire's disease had to be directly located at or in the surroundings of the Westfriese Flora (WF) in Bovenkarspel (Province of Noord-Holland, Netherlands). The WF is a yearly exhibition of flowers, and agricultural and consumer products, which was held in 1999 from 19 to 28 February. After inspecting the premises and making an inventory of all exhibits, a list of potential sources was drawn up. The water supply system and all the still available equipment using water were sampled. A risk assessment was done for each potential source by interviewing exhibitors. In total, sixteen products were found potentially hazardous: two whirlpools, two bubblemats (perforated rubber mats meant for the bottom of a water-filled bathtub through which air can be blown at high speed), eleven fountains and a sprinkler installation. Legionella pneumophila was isolated from two whirlpools and a sprinkler installation. With the use of molecular-biological techniques (PFGE, ERIC/REP-PCR and AFLP), three different genotypes were identified. These were B-1, B-2 and B-3 (B for Bovenkarspel). To enable comparison of these isolates with patient isolates, all microbiology laboratories in the Netherlands collaborated in collecting patient isolates related to the epidemic. In total 29 isolates were collected, 28 of which were genetically identical to B-1; the other one was genetically identical to B-2. Through the risk assessment based on the reported use and estimating the degree of contamination from the microbiological investigation of the three culture-positive products, the most probable source contributing the most to the spread of L. pneumophila was found to be the whirlpool located in hall 3 of the WF premises. It is not possible to rule out the contribution made to spreading by the whirlpool in hall 4, whereas the sprinkler's contribution to spreading is not probable. The contribution to spreading by the fountains and bubblemats is also unlikely. Although Legionella spp was not isolated from the water supply system, the organism was likely introduced into the three products from this system. These results were confirmed by the outcome of a case-control study and a cohort study, both designed to pinpoint the exact location of exposure to Legionella spp on the WF premises. They showed the whirlpool in hall 3 to be the most probable source of infection (reported separately).

In maart 1999 kwam uit de resultaten van een orienterend patient-controle onderzoek naar voren dat de bron van een omvangrijke Legionella epidemie zich op of rond de Westfriese Flora (WF) te Bovenkarspel (Noord-Holland) moest bevinden. De WF is een jaarlijkse tentoonstelling van bloemen en agrarische en consumentenproducten, die in 1999 werd gehouden van 19 tot en met 28 februari. Na inspectie van het terrein en inventarisatie van de exposanten werd een lijst opgesteld van potentiele bronnen. Het waterleidingsysteem en alle watergebruikende installaties die nog voorhanden waren, werden bemonsterd. Aan de hand van interviews met exposanten, werd een risico-inschatting voor elke potentiele bron gemaakt. In totaal waren zestien producten potentieel risicovol: twee whirlpools, twee bubbelmatten (geperforeerde rubber matten, bedoeld om op de bodem van een met water gevuld bad te leggen, waardoorheen met hoge snelheid lucht kan worden geblazen), elf fonteinen en een vernevelaar. Uit drie apparaten, twee whirlpools en een vernevelaar, werd Legionella pneumophila geisoleerd. Gebruikmakend van serotypering en moleculair-biologische technieken (PFGE, ERIC/REP en AFLP), werden drie verschillende genotypen onderscheiden: B-1, B-2 en B3 (B van Bovenkarspel). Om deze isolaten met patienten-isolaten te kunnen vergelijken werkten alle microbiologische laboratoria van Nederland mee met het verzamelen van patienten-isolaten gerelateerd aan de epidemie. Van in totaal 29 verzamelde isolaten waren 28 genetisch identiek aan B-1, het andere was genetisch identiek aan B-2. Gebruikmakend van risico-inschatting gebaseerd op gemeld gebruik en gebruikmakend van een microbiologische inschatting van de mate van besmetting van de drie kweek-positieve producten, droeg de whirlpool in hal 3 van het WF-terrein zeer waarschijnlijk het meeste bij aan verspreiding van L. pneumophila. Het is niet uit te sluiten dat de whirlpool in hal 4 een bijdrage heeft geleverd aan de verspreiding, terwijl een bijdrage van de vernevelaar onwaarschijnlijk is. Ook een bijdrage aan de verspreiding door de fonteinen en de bubbelmatten is onwaarschijnlijk. Hoewel Legionella spp niet werden geisoleerd uit het waterleidingsysteem, is het waarschijnlijk dat de Legionella bacterien de drie producten binnenkwamen vanuit dit systeem. Deze resultaten worden bevestigd door de uitkomsten van een patient-controle en een cohort onderzoek, uitgevoerd om de exacte locatie van blootstelling aan Legionella spp op het WF-terrein vast te stellen, die aangeven dat de whirlpool in hal 3 de meest waarschijnlijke bron van infectie is.