Infectieziekten Bulletin 17.07 2006 Praktijkevaluatie van de regionale toepassing van artikel 7 van de Infectieziektenwet

jaargang 17 nummer 07 2006 (pagina 253 - 257)

Praktijkevaluatie van de regionale toepassing van artikel 7 van de Infectieziektenwet

M.W.F. Petrignani^a, KB. Yap^b

a arts M&G profiel infectieziektebestrijding i.o., e-mail: m.petrignani@ggdzhw.nl
b arts M&G profiel infectieziektebestrijding, beiden werkzaam bij de GGD Zuid-Holland West.

Samenvatting

Sinds 1999 is de huidige Infectieziektenwet van kracht. Artikel 7 van deze wet bepaalt dat een instelling een meldingsplicht heeft als zich een ongewoon aantal zieken onder de populatie van de instelling of onder het personeel voordoet. Ter evaluatie van de uitvoering van artikel 7 zijn overzichten gemaakt van alle vragen van artikel 7-instellingen uit de GGD-regio Zuid-Holland West in de jaren 2003, 2004 en 2005. We hebben deze overzichten geanalyseerd. Er is een onderscheid gemaakt tussen medische instelling en niet-medische instellingen. Het merendeel van de meldingen komt uit deze laatste groep en wordt snel met voorlichting en advies afgehandeld. Huidaandoeningen worden het meest gemeld. De medische instellingen melden veelal een infectieziekte-uitbraak (explosie). In de geanalyseerde periode heeft 41% van alle instellingen contact met ons opgenomen. We concluderen dat we een goede netwerkrol vervullen bij de instellingen in onze regio en een goed beeld hebben van het meldgedrag. Voor landelijke surveillance is registratie van artikel 7-meldingen te divers en zodoende niet zinvol. Registratie van bepaalde meldingen biedt hooguit de mogelijkheid om bij te dragen aan surveillance op een specifiek syndroom. Uniformering van de registratie kan gebruikt worden om de kwaliteit van GGD’en te verbeteren.

Evaluation of the regional field of practice deriving from article 7 of the Dutch law on notifiable diseases

In 1999 a new Dutch law on notifiable diseases is implemented. It contains article 7, which states that institutions are obliged to report unusual numbers of inhabitants or staff with symptoms of infectious diseases to the local public health service. We think evaluation of the actions deriving from article 7 is in place. We analysed regional data from these reports in the years 2003, 2004 and 2005. Thereby categorizing medical and non-medical institutions. Most of the reports come from non-medical institutions and can be dealt with by giving information and advice. Skin infections and rashes were reported the most. Medical institutions often reported actual outbreaks. 41% Of all institutions in our region contacted us in the period that was analyzed. We conclude that our role is well known to the regional institutions and that we have a good idea of how they report. Because of the large diversity in registration of article 7 reports, national surveillance is not useful. Registration of certain reports might attribute to surveillance of specific syndromes. A more uniform registration can attribute to an improvement in the quality of local public health services.

Sinds 1999 is de huidige Infectieziektenwet van kracht. Artikel 7 van deze wet bepaalt dat instellingen een meldingsplicht hebben als zich een ongewoon aantal zieken onder de populatie van de instelling of onder het personeel voordoet. In 2004 is de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) op advies van het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) een initiatief gestart om artikel 7-meldingen bij GGD’en te analyseren. Hiertoe werd een landelijke registratie in het elektronische systeem voor infectieziektemeldingen (Osiris) mogelijk gemaakt. Doordat de gegevens niet uniform werden ingevuld was een vergelijking niet mogelijk en is de registratie stopgezet.¹ Een analyse van de landelijke uitvoering van artikel 7 was dus niet goed mogelijk. Het lijkt ons echter wel zinvol om te evalueren hoe het wetsartikel uitgevoerd wordt. In dit artikel willen we aangeven hoe de GGD Zuid-Holland West (voor 2002 West-Holland en Delfland) vanaf 1999 met artikel 7-meldingen is omgegaan. We hebben overzichten gemaakt van artikel 7-meldingen uit ons centrale registratiebestand van infectieziektemeldingen en deze geanalyseerd. Wellicht kunnen de hier gepresenteerde resultaten als basis dienen voor discussie over de wijze van registratie en van uitvoering van dit deel van de Infectieziektenwet. Tenslotte geven we een aanbeveling over de (on)bruikbaarheid van artikel 7-meldingen in landelijke surveillance.

De wet

“Het hoofd van een instelling waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven of samenkomen voor een of meer dagdelen per etmaal, stelt de directeur van de GGD van de gemeente waarin de instelling gelegen is, op de hoogte van het optreden van een ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen of andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard in de desbetreffende populatie of bij het begeleidend of verzorgend personeel.”

De praktijk

De invoering van artikel 7 in 1999 betekende voor een aantal instellingen een eerste kennismaking met de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD. De GGD Zuid-Holland West heeft in 1999 alle artikel 7-instellingen in kaart gebracht en hen per brief op hun meldingsplicht gewezen, bij welke aandoeningen zij moeten melden en hoe de GGD bereikbaar is. Hierbij zijn geen nadere criteria voor melding aangegeven.

Elk signaal en elke vraag vanuit artikel 7-instellingen wordt als een melding beschouwd - ongeacht of het om een ongewoon aantal ziektegevallen gaat - en door de GGD beoordeeld. De GGD Zuid-Holland West heeft een registratiesysteem waarbij elke melding wordt vastgelegd in een dossier en in een centraal registratiebestand. Vanaf de invoering van de Wet Infectieziektebestrijding (1999) is hierin de naam van de instelling geregistreerd en is vastgelegd uit welk soort instelling de melding komt. Vanaf 2003 is aanvullend een driedeling in de acties na melding vastgelegd volgens de onderstaande criteria:
1. Melding: een melding zonder actie. De vraag of het signaal wordt direct afgehandeld door de vraag te beantwoorden, voorlichting te geven en zonodig advies over hygiëne en behandeling te geven.
2. Inventarisatie: een melding met als actie een inventarisatie van de gemelde problematiek door o.a. het verrichten van aanvullende diagnostiek, het aantal zieken en de onderlinge contacten na te gaan, het tijdsbeloop in kaart te brengen. Als hierna blijkt dat er geen sprake is van een ongewoon aantal ziektegevallen of dat acties om verdere verspreiding te voorkomen niet onderbouwd kunnen worden, kan de melding alsnog worden afgehandeld met voorlichting en advies (zie kader – praktijkvoorbeeld 1).
3. Explosie: een melding waarbij direct of na inventarisatie sprake blijkt van een infectieziekte-uitbraak (hierna explosie te noemen): er zijn meerdere aan elkaar gerelateerde ziektegevallen, waarop acties als profylaxe, vaccinatie en wering noodzakelijk zijn volgens de betreffende LCI-draaiboeken om verdere verspreiding te voorkomen (zie kader – praktijkvoorbeeld 2).
Deze indeling komt deels overeen met de indeling uit het normeringonderzoek van de Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding.²

Praktijkvoorbeeld 1
Inventarisatie: 2 kleuters met verschijnselen van hersenvliesontsteking.

Een basisschool meldt dat 2 kleuters uit dezelfde groep vlak na elkaar zijn opgenomen in een ziekenhuis met verschijnselen van hersenvliesontsteking. De school heeft net een plotseling overlijden met onbekende oorzaak van een achtjarige jongen te verwerken gehad. Onrust onder zowel de leerkrachten als de ouders dreigt. Er zijn bij de GGD geen meldingen van (een verdenking van) meningokokkose door het lab of een behandelaar gedaan. Toch pakt de GGD het signaal serieus op. Ouders worden bij het halen van de kinderen opgevangen en krijgen mondeling uitleg dat de oorzaak niet bekend is en de GGD dus afwacht. Ze krijgen wel informatie mee over de symptomen van hersenvliesontsteking, opdat ze een houvast hebben om eventuele symptomen bij hun kind wel of niet als verontrustend te beschouwen. De diagnose meningokokkose staat niet op nummer 1 en de verwekker blijft onbekend. De school meldt dat men erg tevreden is over de aanpak van de GGD en heeft zelf veel vragen van ouders op kunnen vangen. Er zijn geen signalen dat ouders naar de huisarts zijn gegaan. Er zijn geen nieuwe ziektegevallen meer gemeld.

Praktijkvoorbeeld 2
Explosie: Een verdenking van rodehond.

Een basisschool meldt een verdenking van een kind met rodehond. Bij navraag blijkt een homeopaat de diagnose klinisch te hebben gesteld. De GGD benadert het gezin en verricht diagnostiek in het kader van het vlekjesprotocol van het RIVM.¹⁰ Meerdere kinderen uit dit gezin hebben klachten. De diagnose wordt bevestigd. De school heeft de vaccinatiestatus van de leerlingen niet in beeld. Besloten wordt om alle ouders te informeren. Tevens blijken neefjes en nichtjes van dit gezin scholen te bezoeken met een lage vaccinatiegraad. Deze kinderen vertonen ook klachten. Bij de buur-GGD wordt hier melding van gemaakt. Zij hadden nog geen signaal ontvangen. De betreffende school en de gezinnen worden door de buur-GGD benaderd voor verdere acties.

Methode

Voor de jaren 2003, 2004 en 2005 hebben we analyses uitgevoerd op de meldingen door middel van tellingen in onze databestanden op: datum binnenkomst, aandoening, type instelling en soort actie volgens de driedeling: melding, inventarisatie, explosie. Daarnaast is per type instelling berekend welk percentage van de instellingen uit het regionale adressenbestand contact heeft opgenomen met de GGD in de jaren 2003, 2004 en 2005. De resultaten van de analyses worden hier gepresenteerd.

Resultaten

In figuur 1 staan artikel 7-meldingen gedurende 2003, 2004 en 2005 verdeeld in medische instellingen en 3 categorieën niet-medische instellingen: scholen, kinderopvang en overig. Te zien is dat het merendeel van de meldingen uit niet-medische instellingen komt, voornamelijk daar waar kinderen bijeen zijn (scholen en kinderopvang).

Figuur 1. Meldingen bij de GGD Zuid-Holland West verdeeld per type instelling 2003-2005.
*Medische instellingen: algemene en psychiatrische ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en penitentiaire instelling met medische dienst
** Overig: opvang daklozen, verslaafden e.d.

In tabel 1 staat aangegeven hoeveel instellingen per type hebben gemeld. Hierbij is een meldende instelling 1 keer opgenomen ook al heeft deze meer dan 1 keer gemeld. Bij circa 7,5% van de meldingen was de naam van de instelling niet bekend. Deze konden niet in het adressenbestand worden teruggevonden en zijn daarom niet meegeteld. Dit betrof uitsluitend meldingen zonder aanvullende acties en voor 70% meldingen uit de categorieën kinderopvang en school. De categorie ‘overig’ is niet in de tabel weergegeven. Deze categorie vormt slechts 2% van het totale aantal meldingen, zoals figuur 1 al laat zien. In de tabel is te zien dat gemiddeld 41% van alle instellingen in onze regio contact heeft opgenomen in de jaren 2003, 2004 en 2005. Het lagere percentage meldingen uit peuterspeelzalen kan samenhangen met het gegeven dat een aantal onderdeel uitmaakt van een kinderdagverblijfstichting. De melding kan dan onder het kinderdagverblijf zijn weggeschreven. Verder is een duidelijk verschil tussen het aantal meldingen uit verzorgingshuizen en verpleeghuizen te zien.

Tabel 1 - Het percentage van de instellingen dat contact met de GGD heeft gehad in het kader van artikel 7 in 2003, 2004 en 2005.

Type instelling	Aantal meldende instellingen	% meldende instellingen	Totaal aantal in adressenbestand
Peuterspeelzalen	13	11%	116
Kinderdagverblijven	63	50%	126
Basisscholen (inclusief speciaal onderwijs)	100	51%	196
Verpleeghuizen	9	100%	9
Verzorgingshuizen	9	24%	37
Ziekenhuizen (algemeen en psychiatrisch)	3	60%	5
Gehandicaptenzorg en penitentiaire inrichting	3	75%	4
Totaal	200	41%	493

In tabel 2 is vervolgens te zien dat de meldingen voor het merendeel (89,2%) uit vragen of signalen bestaan zonder dat verdere acties hierop volgen. Bij 10,8% van de meldingen vindt inventarisatie plaats en/of is sprake van een explosie. Van deze laatste categorie komt 62,3% uit medische instellingen.

Tabel 2. Meldingen met of zonder actie naar medische en niet-medisch instellingen in de jaren 2003, 2004 en 2005.

	Niet-medisch				Medisch				N	% medisch van n	% van totaal
Jaar	2003	2004	2005	n	2003	2004	2005	n	N	% medisch van n	% van totaal
Meldingen zonder actie	140	230	166	536	6	7	18	31	567	5,5	89,2
Inventarisaties en explosies	5	8	13	26	14	9	20	43	69	62,3	10,6
Totaal	145	238	179	562	20	18	38	74	636

In figuur 2 zijn de meldingen uit niet-medische instellingen verdeeld naar aandoening. Huidaandoening is de meest voorkomende melding. Het relatief hoge aantal meldingen van luchtweginfecties lijkt samen te hangen met de landelijke toename van kinkhoest in 2004 (data worden niet getoond).

Figuur 2. Meldingen per aandoening uit niet-medische instellingen 2003, 2004 en 2005 (N=562)

In figuur 3 zijn de meldingen uit medische instellingen verdeeld naar aandoening. De meldingen blijken bij nadere beschouwing hoofdzakelijk te bestaan uit vragen over of uitbraken van noro- en influenza virusinfecties en scabiës.

Figuur 3. Meldingen per aandoening uit medische instellingen 2003, 2004 en 2005 (N=74).

Discussie

De Wet Infectieziektebestrijding is in 1999 verschillende keren toegelicht, o.a. door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).^3,4,5 De wet is bedoeld om in een vroeg stadium maatregelen te kunnen nemen, om verdere verspreiding tegen te gaan en ondersteuning te bieden aan instellingen die geen of onvoldoende expertise in huis hebben (epidemiologie en hygiëne). Verder geeft de IGZ aan dat er in de benadering van instellingen verschil gemaakt kan worden tussen instellingen met en zonder medische expertise. De noodzaak voor de betrokkenheid van de GGD hangt af van het risico op verspreiding buiten de instelling of van de noodzaak een bijzondere risicopopulatie te beschermen, ook indien geen risico op verspreiding naar buiten aanwezig is.
De medische instellingen zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk voor goede zorg aan de bewoners van die instelling. Risico op verspreiding naar buiten is nagenoeg nooit relevant, het risico is veelal omgekeerd: introductie vanuit de algemene bevolking waar de ziekte weinig complicaties geeft, naar de populatie binnen een instelling waar meer risico’s op complicaties zijn, bijvoorbeeld bij noro- en influenzavirusinfecties. De GGD Zuid-Holland West heeft bewust gekozen voor een louter adviserende en ondersteunende rol bij de instellingen met medische kennis. De medische instellingen waren in de eerste jaren nog terughoudend in het contact met de GGD. Zij meldden vooral omdat de wet het voorschrijft, maar wisten niet goed wat ze moesten verwachten van de GGD. Instellingen schrokken soms van de voorgestelde acties zoals diagnostiek, hygiënemaatregelen, cohortverpleging en registratie van nieuwe ziektegevallen. Tijdens een evaluatieronde onder verpleeghuizen na het winterseizoen van 2004-2005 bleek een bezoek aan de instelling, soms na wat aandringen, meestal heel vruchtbaar. Een gezamenlijke evaluatie van een explosie leverde sterke verbetering van de samenwerking op tussen de instelling en de GGD. Daar waar de verpleeghuisarts intern niet alle verantwoordelijken op één lijn kreeg, kon het advies van de GGD als expert op gebied van infectieziektebestrijding ‘gebruikt’ worden om de maatregelen wel doorgevoerd te krijgen. Verpleeghuisartsen geven aan dat de gestructureerde vragen die de GGD stelt hen helpen in het verhelderen van de (ernst van de) situatie.
De GGD Zuid-Holland West heeft voor de niet-medische instellingen vooral gekozen om laagdrempelig te zijn. De grens tussen een vraag over een vermeende infectieziekte of een daadwerkelijke verspreiding van een infectieziekte is voor een niet-medische instelling niet altijd duidelijk. Elke melding wordt beoordeeld en vaak voorzien van voorlichting en advies, met de afspraak dat bij een toename van het probleem opnieuw contact wordt opgenomen met de GGD. Hierdoor is vroege signalering ook mogelijk. Indien meerdere signalen in de tijd met elkaar blijken samen te hangen kan dit tot interventies leiden. Het toepassen van de criteria uit het LCI-draaiboek “Artikel 7-meldingen instellingen”6 is voor een instelling niet goed werkbaar en in het kader van vroegsignalering door een GGD niet wenselijk. Transmissie (2 of meer gevallen) is geen voorwaarde voor acties van de GGD naar een school of kinderdagverblijf. Dit beleid is ook in lijn met het draaiboek “Richtlijn voor de GGD bij melding exantheem” van de LCI, waarin staat dat “zowel bij een officiële melding als bij een ogenschijnlijk puur informatieve vraag het van belang is om het probleem zorgvuldig in kaart te brengen”.⁷ Het LCI-draaiboek meningokokkenmeningitis en –sepsis⁸ geeft tevens aan dat er acties naar scholen en kinderverblijven kunnen en soms moeten plaatsvinden, ook al is er geen sprake van transmissie.

Conclusies en aanbevelingen

Artikel 7 uit de Infectieziektenwet geeft de GGD’en de ruimte om de samenwerking met de instellingen zelf in te vullen. De GGD Zuid-Holland West maakt hierbij onderscheid tussen meldingen van niet-medische en van medische instellingen. Bij de niet-medische instellingen is sprake van laagdrempeligheid (bij vrijwel ieder vermoeden op een besmettelijke infectie vindt overleg plaats) terwijl bij medische instellingen alleen bij explosies aanvullende adviezen op grond van de LCI-draaiboeken worden gegeven.

Vooral kinderdagverblijven en basisscholen schromen niet om ons te benaderen. Het merendeel van de meldingen komt daar vandaan. Meestal is er geen sprake van een explosie en kan de melding met voorlichting en advies worden afgehandeld. Een toegankelijke informatiemap over infectieziekten die verspreid is onder de kinderdagverblijven en de scholen kan hierbij goed gebruikt worden. Wellicht zou een extra preventieve werking kunnen uitgaan van herhaalde voorlichting die we bieden. Regelmatig blijkt een instelling de hygiënemaatregelen al te hebben aangescherpt op het moment dat ze ons benaderen. Ondanks het grote aantal zijn de meldingen over het algemeen snel af te handelen.

Bij meldingen uit ziekenhuizen en verpleeghuizen gaat het meestal om een explosie. Periodiek overleg, een bezoek aan de instelling voordat het norovirus- of influenzaseizoen begint of ter evaluatie van een explosie kan er voor zorgen dat de samenwerking de volgende keer soepeler verloopt en de instelling beter is voorbereid. De GGD kan zich soms passiever opstellen, omdat de zorginstelling een explosie zelf kan afhandelen. Dit houdt echter ook in dat de GGD niet altijd de gegevens van de explosie verzamelt voor epidemiologisch onderzoek.
Verzorgingshuizen melden weinig, waarschijnlijk omdat niet duidelijk is wie de verantwoordelijkheid voor melding draagt. Het hoofd van de instelling krijgt niet standaard alle informatie en bewoners hebben ieder hun eigen huisarts. Hierdoor wordt een explosie niet altijd opgemerkt. Dit is voor ons aanleiding om deze instellingen actiever te gaan benaderen.
Dankzij ons registratiebestand hebben we een goed beeld van het meldgedrag van de diverse typen instellingen in onze regio. Gezien het feit dat 41% van alle instellingen ons benaderd heeft, schatten we in dat we bij een nog groter deel bekend zijn. Daarmee denken we onze netwerkrol goed te vervullen en hiermee vroegsignalering te kunnen waarborgen. Wij denken door bij iedere melding de juiste informatie op professionele wijze aan te bieden vertrouwen op te bouwen in de kennis en kunde van de GGD. Dit blijkt mogelijk ook uit het feit dat van ruim 493 instellingen in totaal 636 meldingen zijn gekomen. Een aantal instellingen neemt dus vaker contact op. Dit vertrouwen is van belang voor een goede samenwerking bij een daadwerkelijke dreiging van infectieziekten. Een andere rol die niet in de wet omschreven staat, maar in praktijk vaak wel vervuld wordt, is het wegnemen van onrust. Door laagdrempelig te zijn, kan de GGD ook dit in een vroeg stadium signaleren en bestrijden.
Naar onze mening is het niet zinvol om landelijke surveillance op artikel 7-meldingen in het algemeen uit te voeren, dit in tegenstelling tot wat Hosseinnia e.a.⁹ heeft aanbevolen in het eerste en enige gepubliceerde overzicht van artikel 7-meldingen. Met de, door ons gebruikte, criteria voor registratie is wel meer uniformering tussen GGD-en onderling mogelijk en dit is interessant om aan de kwaliteit van de GGD-en te kunnen werken. Landelijke surveillance van infectieziekten is echter bedoeld om inzicht te verkrijgen in aspecten als incidentie en ziektelast. Registratie van artikel 7 meldingen draagt hier niet rechtstreeks aan bij vanwege de al besproken verschillen in de gegevensverzameling per melding en per (type) instelling. Bovendien is door vertraagde en soms onvolledige gegevensverzameling vroegsignalering op landelijk niveau niet haalbaar. Hooguit bieden artikel 7 meldingen de mogelijkheid om bij te dragen aan surveillance op een specifiek syndroom. Een voorbeeld is het vlekjesonderzoek van het RIVM dat zich richt op de differentiatie van de verwekkers van exanthemateuze aandoeningen en dat geïnitieerd wordt na een clustermelding bij de GGD door een instelling.¹⁰ Daarvoor zijn echter op voorhand afspraken nodig over de inclusiecriteria en over de wijze van registratie.

Met dank aan dhr. Prof. Dr. H.J.M. Cools, verpleeghuisarts, Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde LUMC voor het kritisch lezen van het manuscript.

Literatuur

Artikel 7 Registratie. Brief LCI aan GGD Afdeling infectieziekten. 31 mei 2005, U05-97
Project VISI 2001-2004 Eindverslag. Waarin het advies: “Normering Algemene Infectieziekten, SOA/HIV, Technische Hygiënezorg en Reizigersadvisering.” Opgesteld door ROI Zeeland-Brabant
IGZ-bulletin Infectieziektenwet. Februari 1999.
Dute JCJ, Wijngaarden van JK. Infectieziektewet: een nieuwe wetgeving voor de infectieziektebestrijding. NTvG 1999;143:1049-53.
Vliet van JA. Artikel 7 van de nieuwe Infectieziektenwet: de meldingsplicht voor instellingen. Infectieziekten Bulletin, 1999; 10(5).
LCI-draaiboek Infectieziektewet Artikel 7-meldingen instellingen; maart 1999.
LCI-draaiboek Richtlijn voor GGD bij melding exantheem; maart 2003.
LCI-draaiboek Meningokokkenmeningitis en –sepsis; mei 1996.
Hosseinnia M., Vliet van JA., Suijkerbuijk A. Artikel 7-meldingen aan GGD’s in 2000. Infectieziekten Bulletin 2002; 13(5): 131-137.
Binnendijk van R.S. et al. Differentiatie van mazelen, rode hond en vijfde ziekte bij de melding van exantheem. Infectieziekten Bulletin 2004; 15(6): 215-218.